İnfertil Çifte Yaklaşım | İrenbe Tüp Bebek Merkezi

04.12.2021
Doç. Dr. Alper Biler

İnfertil Çifte Yaklaşım

İnfertilite çocuk sahibi olmak isteyen bir çiftin korunmasız, düzenli cinsel ilişkiye rağmen hamile kalamaması olarak tanımlanır. Bayanın yaşı <35 yaş olduğunda 1 yıl veya daha uzun süre korunmasız, düzenli cinsel ilişki sonrası gebelik olmaması, > 35 yaş olduğunda ise 6 ay veya daha uzun süre korunmasız, düzenli cinsel ilişki sonrası gebelik olmaması olarak tanımlanır. Bazı klinisyenler, çiftin steril olduğu kanıtlanmadıkça gebe kalmadaki başarısızlığı tanımlamak için ‘‘subfertilite’’ terimini kullanmayı tercih ederler.

Normal fertilite

Fekundabilite korunmasız ilişki sonrası bir menstrüel siklus sonunda gebeliğin oluşması ihtimali olup, 35 yaş altında bu oran %20-25’tir. Genç ve sağlıklı çiftlerin yaklaşık %85’inde ilk 1 yıl içinde gebelik oluşmaktadır. 2. Yıl sonunda kümülatif gebelik oranı da yaklaşık %92’dir. 20-24 yaşları arası pik yapan fertilite, kadın yaşının artmasıyla birlikte azalmaktadır. 30-34 yaşları arasında %15-20 olan bu oran 35-39 yaşlarında ise %25-45’tir. Yine yaşla doğru orantılı olarak abortus oranları da artmaktadır.

Prevelans

İnfertilitenin önemli psikolojik, ekonomik, demografik ve medikal etkileri olan yaygın bir durum olduğunu söyleyebiliriz. İnsidansı yıllar içerisinde değişmemekle birikte (%13-15) başvuru ve tedavi oranları belirgin bir şekilde artmıştır. Gebelik isteğinin ertelenmesi, yardımcı üreme teknolojilerindeki gelişmeler ve sosyal medya platformlarının da aktif kullanılmasıyla artan farkındalık bunda etkili olmuştur.

İnfertilitenin nedenleri

Gelişmiş ülkelerde, erkek faktörüne bağlı nedenler %30-40, tubal ve peritoneal faktörler %30-40, ovulatuar faktör %10-20, uterin faktör ve diğer nadir nedenler %5 ve açıklanamayan infertilite de %10-20’sini oluşturmaktadır. Olguların yaklaşık %30 unda birden fazla infertilite nedeni mevcut olup, çiftlerin %40’ında da hem erkeğe hem de bayana ait bir neden olabilmektedir.

İnfertilitenin değerlendirilmesi: Ne zaman?

Çiftlerin prognostik profilinde kadın yaşı en önemli parametre olup, genel konsensüs olarak kadın yaşı < 35 olduğunda 12 ay düzenli ve korunmasız ilişki sonrası gebelik elde edilemediğinde, 35-40 yaş arasında 6 ay düzenli ve korunmasız ilişki sonrası gebelik elde edilemediğinde çiftin değerlendirilmesine başlanmalıdır. Kadın yaşı 40’tan büyük olduğunda ise 6 aydan daha kısa bir süre içerisinde değerlendirmeye başlanmalıdır. Yine eğer öyküde oligo-amenore hikayesi varsa, bilinen veya şüphelenilen uterin/tubal/peritoneal hastalık veya evre 3-4 endometriozis ve bilinen veya şüphelenilen erkek subfertilitesi varsa değerlendirme daha erken yapılmalıdır. Bu süre içerisinde eğer çiftlerin anemnezlerinde varsa, sigaranın bırakılması, kafein ve alkol tüketiminin kısıtlanması ve ideal vücut kitle endeksine ulaşılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir.

İnfertilitenin değerlendirilmesi

İnfertilitenin tanısı, değerlendirilmesi ve tedavisi çoğu çift için stresli bir durumdur. Klinisyen, çiftin depresyon, öfke, anksiyete ve evlilik uyuşmazlığını içerebilecek duygusal durumunu görmezden gelmemelidir. Çiftlerin sahip olabilecekleri pek çok faktörün onların infertilitesine katkıda bulunabileceği unutulmamalı, bu yüzden ayrıntılı bir anemnez ve fizik muayeneyi içeren kapsamlı bir başlangıç değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu yaklaşım eğer mevcutsa, çoğu infertilite nedenini tespit edecektir. Her iki partnerin değerlendirmesi eş zamanlı olarak yapılmalıdır. Aynı yaklaşım primer ve sekonder infertilitenin her ikisi için de kullanılmalıdır.

Anamnez ve fizik muayenede kadın için sorgulanması gereken noktalar:

İnfertilitenin süresi ve önceki değerlendirme ve tedavilerin sonucu
Menstrüel döngünün özellikleri (menarş yaşı, siklus uzunluğu ve karakteristikleri, molimina varlığı ve dismenore varlığı/ciddiyeti)
Gebelik öyküsü
Önceki kontrasepsiyon metodları
Koitus sıklığı ve seksüel disfonksiyon
Geçirilmiş cerrahiler (prosedürler, endikasyonlar ve sonuçlar), pelvik enflamatuvar hastalık, cinsel yolla geçen enfeksiyonlar
Tiroid hastalığı, galaktore, hirsutizm, pelvik veya abdominal ağrı ve disparanü
Önceki anormal pap smear ve tedaviler
Mevcut kullanılan ilaçlar ve allerji
Doğum defektleri, gelişim geriliği, erken menapoz ve reprodüktif problemler için aile öyküsü
Bilinen çevresel toksinlere maruziyet
Sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı ilaç kullanımı

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar:

Kilo, vücut kitle endeksi ve kan basıncı
Tiroid bezinde büyüme, nodül ve hassasiyet
Meme karakteristikleri ve sekresyonlar için değerlendirme
Androjen fazlalığı bulguları
Vaginal veya servikal anormallikler, sekresyonlar veya akıntı
Pelvik veya abdominal hassasiyet, organ büyümesi veya kitleler
Uterusun boyut, biçim, pozisyon ve mobilitesi
Adneksiyal kitleler veya hassasiyet
Cul-de-sac kitleleri, hassasiyet veya nodülarite

Anamnez ve fizik muayenede erkek için sorgulanması gereken noktalar:

İnfertilitenin süresi ve önceki değerlendirme ve tedavilerin sonucu
Geçirilmiş cerrahiler (özellikle testis ve ingiunal herniyi içeren), geçirilmiş mumps virüs öyküsü
Kullanılan ilaçlar
Kemoterapi ve radyoterapi öyküsü
Sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı ilaç kullanımı
Seksüel disfonksiyon ve impotans
Doğum defektleri, gelişim geriliği, erken menapoz ve reprodüktif problemler için aile öyküsü

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar:

Kilo, vücut kitle endeksi ve kan basıncı
Hipoandrojenizm ve jinokomastinin kanıtı
Kasık, genitelya
- İnguinal herni varlığı
- Normal pozisyon/volüm/hassasiyet için testislerin palpasyonu
- Nodülarite/hassasiyet için epididimislerin palpasyonu
- Varikoselin kontrolü
- Anormallikler için penisin muayenesi

Tanısal testler

Anamnez ve fizik muayenenin ardından tanısal testlere, en sık görülen infertilite nedenlerinin tespiti için en az invaziv yöntemleri kullanarak başlamalı.

İlk basamak tanısal testler;

Erkek faktör infertilitesini değerlendirmek için semen analizi
Normal ovulatuvar fonksiyonun dökümentasyonu: molimina semptmları ile yaklaşık her 4 haftada bir düzenli mensleri olan bayanlar neredeyse her zaman ovulatuvardırlar. Ancak ovülasyon ile ilgili herhangi bir şüphe olduğunda, ya da kanıtlanması gerektiğinde, serum progesteron ölçümü, üriner luteinize edici hormon (LH) kitleri, seri bazal vücut ısısı takibi veya seri transvaginal ultrasonografi takibi yöntemlerinden biri kullanılabilir.
Histerosalpingografi (HSG) ile tubal patensin ve uterin kavitenin değerlendirilmesi
Menstrüel siklusun 2-3. günlerinde folikül stimülan hormon (FSH) ve estradiol seviyeleri, antral follikül sayısı ve/veya anti-müllerian hormon (AMH) ile over rezervinin değerlendirilmesi
Tiroid stimülan hormon (TSH)

Seçilmiş çiftlerde ilave testler gerekebilir;

Uterin myomlar ve ovaryan kistlerin ultrason ve gerektiğinde diğer görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi
Endometriozisin tanısı ve diğer pelvik patolojilerin değerlendirilmesi için laparoskopi
Histeroskopi ile uterin kavitenin değerlendirilmesi ve polip, submüköz myomlar ve septum gibi uterin anomalilerin tedavisi

Sonuç olarak:

İnfertilite için diagnostik değerlendirme kapsamlı bir hikaye ve fizik muayeneyi içermeli
İnfertil bayanın değerlendirmesine erkek faktörünün değerlendirmesi de eşlik etmeli
Kadın yaşı < 35 olduğunda 1 yıl sonra değerlendirmeli, kadın yaşı > 35 olduğunda 6 ay sonra değerlendirmeli
Ciddi oligomenore/amenore/ileri evre endometriozis/fertiliteyi kısıtlayabilecek herhangi bir durum varlığında vakit kaybetmeden değerledirmeli
İnfertilite için ilk basamak diagnostik değerlendirme; ovulatuvar fonksiyonun değerlendirmesini, kadın üreme sisteminin yapısını ve patensinin değerlendirmesini ve semen analizini içermeli
Ovaryan rezerv testleri rutin olarak yapılmamalı,

Ancak, eksojen gonodotropinler ile ovaryan stimülasyon yapılacak ve düşük over rezervi için risk faktörü bulunan belirli hasta grubunda kullanılabilir.