Yüksek Riskli Gebelik (Perinatoloji)

Gebelik çok özel bir süreçtir. Dokuz ay, 40 hafta veya 280 gün olarak programlanmış bu sürenin her günü önemlidir ve sürprizlere açıktır.  

Eskiden Kadın Hastalıkları ve Doğum kitaplarında gebeliğin kadın hayatının olağan yani fizyolojik bir evresi olduğu ve çok büyük olasılıkla sağlıklı ve problemsiz geçirildiği yazılırdı.

Ancak modern tıbbın insan sağlığı ile ilgili istatistik kayıtları daha sağlam bir şekilde tutmaya başladığı 1900’lü yıllardan beri biriken verilere göre gebeliklerin neredeyse yarısında bir veya birkaç problemle yani tıbbi dil ile ifade edersek komplikasyon ile karşılaşıldığı ve gebeliğin pek te olağan olmadığı daha çok risklere açık çok özel bir periyod olduğu anlaşılmıştır.

Gebeliklerin %10 kadarı erken düşük ile sonuçlanır yani henüz 10.haftaya ulaşmadan sonlanır. Devam eden gebeliklerin %10 kadarında erken doğum olur fetus yani bebek henüz kendi başına dış ortamda nefes alıp veremeyecek, beslenemeyecek  ve yaşamsal fonksiyonlarını sürdüremeyecek bir aşamada doğar ve yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı gösterir. Yine gebeliklerin %10 kadarında annede yüksek tansiyon (preeklampsi ve gebeliğin uyardığı hipertansyon türleri) ve %10 kadarında gebelik şekeri (gestasyonel diyabet) gelişir ve bu komplikasyonlar iyi yönetilemez ise anne ve bebek sağlığı için hayati riskler taşır.

Yine gebeliklerin %1 kadarında fetusun kromozomal sayı veya yapı bozuklukları  veya gen düzeyinde kusurlar vardır ve bunların tespit edilmesi için rutin olarak her gebelikte yapılan testler (ikili, üçlü veya dörtlü testler) riskli sonuçlar verebilir ve ileri araştırmalar gerektirebilir.

Fetusların %1 kadarında yapısal defekt olarak ifade edilen organ gelişim kusurları saptanabilir, bu yapısal kusurların genetik anormallikler ile ilişkisini araştırmak ve bunların prognozu yani doğum öncesi ve doğumdan sonraki sonuçları ile ilgili geniş ölçekli danışmanlıklar vermek gerekir.

Gebeliklerin %1-2 kadarında anne adayı gebede önemli bir sistemik hastalık gebelikten önce de mevcuttur, gebelik süresince özel bir bakım ve ilaç değişimi ya da ilaç dozu düzenlemeleri gibi koruyucu tedbirler alınması gerekir.

Fetusların büyüme ve gelişimi gebeliklerin %1 kadarında beklenen düzeyde olmaz, plasenta (bebek eşi olarak ta anılır) yetmezliğine bağlı olabilen bu durumlarda renkli Doppler ile fetusun dolaşım durumu ardışık ve sık ölçümlerle değerlendirilerek hassas bir takip süreci ve iyi belirlenmiş bir doğum zamanlaması gerektirir.

Özellikle yardımcı üreme teknikleri ve teknolojileri ile elde edilmiş gebelikler, tüp bebek gebelikleri başta olmak üzere çoğul gebelikler de riskli ve özellikli gebeliklerin önemli bir başka kategorisini oluşturur. Tek yumurta- çift yumurta ikizliği ayrımı ile başlayan ve iki haftada birden daha seyrek olmayan takiplerde tek yumurta ikizilerinde ikizden ikize kan geçişi ve anne karnında bebekler için en hayati ve en ileri müdahale olan lazer uygulamalarına ihtiyaç olup olmadığı araştırılır.

Tüm bu üst başlıkları biraraya getirdiğimizde gebeliklerin neredeyse yarısı riskli gebelik kategorisine girmektedir. Perinatoloji uzmanlığı, hangi gebeliğin bu sorunlara yatkın olduğunu tespit etmeye ve risk tespit edilen bu gebeliklerde gerekli koruyucu ve önleyici tedbirleri almaya odaklanmış bir üst ihtisas alanıdır. Riskli Gebelik Uzmanlığı olarak bilinir ancak asıl hedefi risklerin henüz hastalık ortaya çıkmadan tespit edilmesi ve komplikasyon gelişiminin önlenmesine yönelik müdahalelerin elden geldiğince erken haftalarda başlanmasıdır.

Peki gebeliklerde risk analizi ne zaman ve nasıl yapılmaktadır?

Aslında ideal değerlendirme gebelik planlayan çiftlerde gebelik öncesi yapılmalıdır. Ancak ideal gebelik öncesi değerlendirme, ülkemizde gebeliklerin çoğu plansız gebelikler olduğu için yerleşememiştir. Gebelik planlayan kadının genel sağlık durumu, sigara kullanım alışkanlığı, vücut kitle indeksi ve kilo durumu, kullandığı ve kullanmak zorunda olduğu ilaçlar ve diğer kişisel özelliklerine ait bilgilerin alınması ve bunlara yönelik yaşam tarzı değişikliklerinin sağlanması gebelikte risk durumunu büyük ölçüde etkiler ve iyileştirir.

Gebe kalmadan önce obezitenin düzeltilebilmesi için zayıflama ve ideal kiloya yaklaşılması, sigaranın bırakılması veya azaltılması, bebeğin gelişiminin en kritik evresi olan ilk 8 haftada organ gelişimi üzerine bozucu etkileri olabilecek ilaçların kesilmesi veya daha az olumsuz etki edebilecek başka bir ilaca geçilmesi küçük ayrıntılar gibi görünmekle birlikte çok büyük yararlar sağlayabilecek düzenlemelerdir.

Ülkemizde kısmen başarılı olarak yürütülen bir gebelik öncesi tedavi folik asit desteğidir. Ancak günlük 400 mikrogram folik asit desteğinin de çoğu zaman ideal olan zamanda yani planlanan gebelikten 2 ay önce başlamak şeklinde değil de gebe olduğunu öğrenince başlandığını görmekteyiz. Bu durumda da Down Sendromu kadar sık rastlanan açık nöral tüp defektleri (bebeğin kafa kemikleri, omurga ve beyin gelişiminde ağır kusurlar) önlenememektedir.

Gebelik öncesi planlı bir başlangıç yapılamayan gebeliklerde ikinci önemli dönem gebeliğin 11-14.hafta evresidir. Bu haftalarda Perinatoloji uzmanlarının yapacağı bir değerlendirme rutin bir gebelik muayenesinin ötesinde çok kıymetli bilgiler sağlar. Fetusun genetik yapısı hakkında önemli bilgiler edinilebilir. 11-14.hafta muayenesinde en temel ölçümler bebeğin CRL (baş-popo mesafesi ölçümüdür) Bu ölçüm gebelik haftasının ve tahminin doğum tarihinin doğrulanmasını sağlar. Ancak CRL ölçümleri ile kalmamak ve fetusun genetik sağlığı ile ilgili bilgiler veren diğer ölçümleri yapmak gerekir. Bunlar içinde ense kalınlığı ölçümü (NT), burun kemiği ölçümü (NB), kordondan gelip kalbe giden damardaki akımlar (DV), kalpte sağ kalp kısmındaki kapakta kaçak akım araştırılması (TR), fetal baş arka alandaki gelişimin simetrik değerlendirmesi (açık nöral tüp defektinin dolaylı bulguları) en önemlileridir. Fetusun organ gelişimi ve yapısal kusurlarının araştırılması da mümkündür; Beyin, kalp yapısı, Mide, mesane, göbek bağı girişi, kol bacak el ayak bütünlükleri, omurga ve yüzün değerlendirilmesi önemli oranda başarılabilir. Plasentanın (bebek eşinin) yerleşiminin gözlenmesi, Rahim damarlarındaki (uterin arterler) iki taraflı sağ ve soldaki akımların ölçümü ile gebeliğin hangi komplikasyonlara (olumsuz seyir ve sonuçlara) açık ve yatkın olduğunun değerlendirilmesi ve Renkli doppler ile kalbin dört odacığının ve üç damarının değerlendirildiği kalp ekseni ve diğer bilgilerle birleştirilmiş temel fetal eko değerlendirmesi de bu haftalarda iyi bir ultrasonografi cihazı, yetkin bir uzman ve yeterli bir süre ayrılması halinde mümkündür.

Çok iyi bir 11-14.hafta muayenesi 3 büyük kazanım sağlar.

Birincisi, ikili testin %90 düzeyine ulaşan bir hassasiyet ve doğruluk gücü ile yapılabilmesi sağlanır. Böylece gerekirse ileri adımlar yani anne kanında DNA testi (NIPT) veya koryon villus biyopsisi/ amniyosentez gibi tanısal girişimler daha doğru seçilebilir.

İkincisi, bebekteki yapısal kusurların yarıya yakını erken tanınır ve 18-23.hafta anomali taraması için daha iyi bir ön tarama yapılmış olur. Etkin bir 11-14.hafta ultrason muayenesi 18-23.hafta için güven verici bir başlangıç oluşturur.

Üçüncü ve son olmayan bir büyük avantaj, Rahim damarlarındaki akımların ölçülmesi ile aspirin başlanacak ve plasental yetmezlik için koruyucu tedavi başlanacak riskli gebeliklerin tespit edilebilmesidir. Çünkü güçlü bilimsel kanıtlar göstermektedir ki aspirin 16.haftadan sonra başlandığında plasental fonksiyon için ya hiç etkili olmamakta ya da etkisi oldukça sınırlı kalmaktadır

18-23. haftalar arasında yapılan ayrıntılı ultrason, diğer adıyla fetal anomali taraması bazı açılardan hala gebelikte bebeğin değerlendirilmesinde altın standart muayene olmaya devam etmektedir.

Çünkü beyinde bazı yapılar bugünkü teknoloji ve bilgilerimize göre 17 veya 18. haftadan önce netlikle görülemez ve bu organ veya kısımlara ait gelişim kusurlarının da tanısı ancak 18.hafta sonrasında tam bir kesinlikle mümkün olabilir. Ve yine kalbin birçok özgün yapısı yine ancak bu haftalarda göze görünür hale gelir ve normal-anormal ayırımına imkan verir.

Yine Rahim boynu (serviks) uzunluğu ölçümleri de bu muayene kapsamında yapılarak erken doğum riski olan kısa serviks uzunluğuna sahip gebelikler tespit ve tedavi edilebilir.

Böylece gebelikteki riskleri 2 büyük kategoriye ayırabileceğimizi görmekteyiz; gebelik öncesi mevcut olan riskler ve gebeliğin ilerleyen haftalarında ortaya çıkan riskler.

Gebeliğin ilerleyen haftaları içinde ortaya çıkabilen riskler tarafına baktığımızda aslında gebelikte düzenli takiplerin ve tarama testlerinin yanısıra  Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ile Perinatoloji Uzmanı arasındaki yardımlaşmanın önemi ortaya çıkar.

Gebeliğin 22-24.haftalarında yapılan bir gebelik şeker araştırması yepyeni bir riski, gestasyonel diyabeti ortaya çıkaracaktır. Yine özellikle 32.hafta ve sonrasında bebeğin büyüme, kilo alım ve gelişimini değerlendiren fetal biyometrik ölçümler fetal büyüme kısıtlılığı ön tanısını ve plasental yetmezlik riskini ortaya çıkaracaktır.

Buradan şu sonuç rahatlıkla çıkarılabilir; gebeliğin her günü önemlidir, her muayene önemlidir ve kendi başına yeni bulgular ve tanılar ortaya çıkarabilir.

Bebeğin sağlıkla doğumuna ve doğumhaneden anne odasına sağlıkla ve güvenle geçene kadar her gün, her an önemlidir, özelliklidir ve bir bütündür.

İyi bir gebelik öncesi planlama büyük faydalar sağlar ama 11-14.taramasının yerini alamaz. Çok iyi yapılmış bir ikili test veya anne kanında DNA testinin iyi sonuçlanmış olması 18-23.hafta ultrason taramasını gereksiz kılmaz. Ayrıntılı ultrason muayenesinin olağan bulgular ile raporlanmış olması gebeliğin ilerleyen haftalarında bir organ anomalisinin gelişmeyeceğinin teminatını vermez özenli ve hassas biyometrik ölçümlerle bebeğin büyümesinin takibini önemsiz hale getirmez. Tüm bu muayene araçları bir bütün olarak görülmelidir. Hepsi bir arada sağlıklı bir bebeğin terminde yani 37.haftanın ötesine ulaşmış bir gebelikten planlanan yolla doğmasına ve annenin de bu süreçte sağlığını korumasına yönelik işler ve işlemler toplamını oluşturur.

Tüm hekimlik uygulamalarında olduğu gibi Kadın Hastalıkları ve Doğum ve Perinatolojide de hasta ve hekim iletişimi ve güven ilişkisi temeldir. Tüm görüşmeler, muayeneler, testler, tedaviler, müdahaleler ve izlemler bu sağlam güven zemininde planlanır ve yapılır. Bir gebenin, bir çiftin en başından yapması gereken bu güven ilişkisini bulabileceğini hissettiği bir hekime takip olmaya karar vermesi ve bu takiplere düzenli bir şekilde devam etmesidir. Hekimler yer aldıkları Sağlık ailesi organizasyonu içerisinde gerektiğinde meslektaşları ile gerektiğinde üst kurum ve kuruluşlarla yardımlaşarak gebe ve bebeği için en doğru test ve tedaviyi almasını sağlayacak bağlantı ve yolları temin edeceklerdir.

Kanaatimce gebelikteki en büyük riskler gebelik takibinin düzensiz biçimde yürümesi, hekimlerce önerilen testlerin yapılmaması ve takip eden hekimin iki veya daha çok kez değiştirilmesidir. Bu nedenle gebelikteki risklere karşı bilgi, teknolojik imkanlar ve tecrübe kadar güven ve iyi iletişim de güçlü +koruyucu faktörlerdir.

Doç. Dr. Semir KÖSE / Kadın Hastalıkları, Doğum ve Perinatoloji Uzmanı / İRENBE