• 28.07.2019

Erkek Ä°nfertilitesinde Ampirik Medikal Tedavi

Ä°NFERTÄ°LÄ°TE: Çiftlerin herhangi bir korunma yöntemi ugulamadan bir yıl düzenli cinsel iliÅŸkiye raÄŸmen gebeliÄŸin oluÅŸmaması durumudur. Evli çiftlerin %15-20’ inde gözlenirve olguların %50’ sinde erkek sorumludur.

Son 15-20 yıldır yardımcı üreme tekniklerindeki(YÜT) geliÅŸmeler infertilite tedavisinde önemli katkılar saÄŸlamıştır. Bununla birlikte pek çok çiftöncelikli olarak doÄŸal yoldan çocuk sahibi olmayı tercih ederek çeÅŸitli ilaç tedavileri arayışına girmektedir. Bazı çiftler ise YÜT’den elde edilecek baÅŸarıyı arttırmak için çeÅŸitli ilaç tedavileri uygulanmaktadır.

Ä°nfertilite tedavisinde esas yaklaşım altta yatan tedavi edilebilir sorunun düzeltilmesidir. Erkek infertilitesi tedavisinde altta yatan hastalığa yönelik tedaviler (spesifik tedaviler) ve özellikle idiopatik olgularda sperm parametrelerini iyileÅŸtirmeye yönelik olarak sperm geliÅŸiminde etkili çeÅŸitli ilaçların kulanıldığı tedaviler (spesifik olmayan tedaviler) olmak üzere iki temel yaklaşım bulunmaktadır.

Spesifik tedavi protokolleri endikasyonları daha kesin olarak belirlenmiÅŸ ve sonuçları daha net ortaya konulmuÅŸ olmasına raÄŸmen, spesifik olmayan tedaviler için halen bir görüÅŸ birliÄŸi yoktur ve elde edilen sonuçlarda farklıdır.

Özellikle idiopatikoligoastenoteratozoospermi (OAT) olgularında amprik tedavi amacıyla, östrojen agonistleri, gonadotropinler,aromatazinhibitörleri, vitamin preparatları, antioksidanlar gibi çok farklı ajanlar kullanılmaktadır.

Erkek infertilitesinde tedaviden en iyi fayda gören grup hipogonodotropikhipogonodizm olgulardır. Ä°diopatik olgularda ise ampirik tedavi endikasyonları konusunda tam bir fikir birliÄŸi olmamasına raÄŸmen yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hasta seçiminde büyük farklılıkların olması, tedavi sonucunun tanımlanmasında, hasta ve eÅŸinin deÄŸerlendirilmesinde, doz ÅŸemalarında tedavi sürelerinde, kontrol grubunun yeterliliÄŸinde ve takip periyodunun süresinde büyük farklılıklar bulunması nedeni ile amprik medikal tedavinin etkinliklerinin deÄŸerlendirilmesi zor olmaktadır. Ampirik medikal tedaviler hormonal ve hormanal olmayan olmak üzere iki grupta sınıflandırılır. Hormonal tedaviler, hipotalamo-hipofiz-testis aksını etkileyerek sperm üretiminin arttırılması esasına dayanırken nonhormonel tedaviler prostoglandinsentizini bloke eden, testikülermikro  sirkülasyonunu arttıran yada spermlere toksik etkisi olan serbest oksijen radikallerini etkisizleÅŸtirerek etki etmektedir.

HORMONAL TEDAVÄ°LER

• ANTÄ°ÖSTROJENLER

• TAMOKSÄ°FEN
• KLOMÄ°FEN SÄ°TRAT

Ampirik tedavide en sık kullanılan ajanlardır. Bu ajanlarla yapılan tedavilerde sperm parametrelerinde anlamlı deÄŸiÅŸiklerin izlendiÄŸi çalışmalar olduÄŸu gibi aksini belirtilen çalışmalarda vardır. Bu ajanların kullanımı, hipotalamusa etki ederek östrojenin bloke edici etkisini ortadan kaldırarak gonodotropinlerin (FSH, LH) salınımını stimule etmesi ve intratestükülertestesteron üretimi esasına dayanmaktadır. Ä°ntrotestikülertestesteronartışıda sperm üretimini uyarmaktadır.

Standart bir doz olmamakla beraber önerilen doz Tamoksifen için günde iki kez 10-15 mg, KlomifenSitrat için günde bir kez 25-50 mg’ dır.

AROMATAZ Ä°NHÄ°BÄ°TÖRLERÄ°

-anastrazol, testolakton

Aromataz, testesteronunöstradiole(E2) dönüÅŸümünü saÄŸlayan bir sitokrom P450 enzimidir.

Aromataz inhibitörleri ile enzim bloke edildiÄŸinde serum testesteron düzeyinde artış olmakta ve E2’nin düÅŸmesiyle gonodotropinlerdeartış olmaktadır.

Testesteron/ Estradiol oranı düÅŸük olan grupta bu ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla yapılan çalışmalarda nonobstruktifazospermili olgularda, semen parametrelerinde herhangi bir deÄŸiÅŸim izlenmezken OAT olgularında sperm konsantrasyonuve motilitesinde artış olduÄŸu saptanmıştır.

GONADOTROPÄ°N ANALOGLARI

Gonodotropin analogları (hCG, FSH) esas olarak hipogonatropikhipogonadizmde kullanılmaktadır.

Ancak ampirik tedavilerde de sıklıkla kullanılmaktadırlar. Bunlarla yapılmış bir çok çalışma vardır ancak çoÄŸu karşılaÅŸtırmalı çalışmalar deÄŸildir. Ä°CSÄ° (Tüp Bebek) öncesi uygulamalarda gebelik oranlarında anlamlı artışın olduÄŸu çalışmalarda mevcuttur. Ayrıca TESE (Testisten Ameliyatla Sperm Elde Etme Yöntemi) yapılan ancak sperm elde edilemeyen olgulara ikinci TESE öncesi 3-5 ay süre ile gonadotropin tedavisi uygulandığında ikinci TESE’ de %15-20 oranında sperm bulunduÄŸunu bildiren yayınlar mevcuttur. Bu durumda testisin histopatolojisinin önemi vardır.

NON HORMONAL TEDAVÄ°LER

Ä°nfertil erkeklerde seminal plazmada (menide) yüksek konsantrasyonda serbest oksijen radikalleri (SOR) saptanması ve artan SOR’ nin sperm disfonksiyonu ve DNA hasarı oluÅŸturduÄŸunun ortaya konması sonucunda antioksidan tedavinin kullanımı gündeme gelmiÅŸtir. Bununla birlikte bu ajanların gerçek etki mekanizması halen net deÄŸildir. Yapılan birçok çalışmada antioksidan tedavi ile sperm kalitesi ve gebelik oranlarında artış saÄŸlandığı tesbit edilmiÅŸtir.

Bu amaçla L-karnitin, L-arginin, Vitamin-E, Vitamin-C, Folik Asit, Çinko, Selenyum, NonsteroidAntienflamatuar ilaçlar, N-AsetilSistein, Mast Hücre Stabilizatörleri, Pentoksifilin, Koenzim Q10, Likopen kullanılmaktadır.

Sonuç olarak erkek infertilitesinde medikal tedavinin standart önerildiÄŸi tablo hipogonadotropikhipogonadizimdir. Bu tabloda tedavide sabırlı davranmalı ve tedaviyi gerekirse bir yıla kadar devam ettirmek önemlidir.

Ä°diopatik OAT tedavisinde henüz güncel olarak tanımlanmış ortak bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. DiÄŸer taraftan bu konuda geniÅŸ karşılaÅŸtırmalı çalışmalarda yetersizdir. Bütün bunlara raÄŸmen bu tedaviler ürologlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu tedavilerde dikkat edilmesi gereken nokta olası yan etkilerden korunmak için tedavi süresi normal bir spermatogenetiksiklus dönemini içine alacak ÅŸekilde 3-6 ay ile sınırlandırılmalıdır.

Son olarak, tüm infertil erkekler üroloji uzmanına müracat etmeli, fizik muayeneleri, laboratuvar tetkikleri yapılarak ayrıntılı incelenmeli ve tedavileri planlanmalıdır.

 

Uz. Dr. ALÄ°M TOPÇU / Üroloji Uzmanı / Ä°RENBE