bariatrik
Bariatrik Cerrahi Sonrası Gebelik

Bariatrik Cerrahi Sonrası Gebelik: Endokrinolog ve Diyetisyen Yaklaşımı

Obezite (şişmanlık) çağımızın ciddi bir hastalığıdır. Zamanla toplumda obezite oranının arttığı gibi obezitenin şiddeti ve buna bağlı sağlık hasarları da artmaktadır. Obez hastaların gebe kalması obez olmayanlara göre daha güçtür. Obez gebelerde karşılaşılan ciddi sağlık sorunları gebelik takibi yapan hekimleri zorlamaktadır. Obezitenin tedavisi için tıbbi beslenme, egzersiz, davranış tedavisi ve gereğinde ilaç tedavisi bazen yeterli gelmemektedir. Özellikle çok ileri obezitesi olan hastalarda ciddi sağlık sorunlarının öncelikli olarak çözülmesi için gereğinde mide ve bağırsaklara yönelik olarak tüp mide, mide ile bağırsaklarla birlikte uygulanan çeşitli cerrahi tekniklerle hastanın hızlı kilo kaybı sağlanmaktadır. Özellikle kontrolsüz şeker, kalp-damar hastalığı riski yüksek olanlarda ve kiloya bağlı hareket azlığı, uyku apnesi ileri düzeyde olanlarda, cerrahi dışı tedavilerde başarı sağlanamamış hastalarda cerrahi yöntem güçlü bir seçenek olarak yer almaktadır.  Ancak hastanın endokrinoloji hekimince izlenip hazırlığının yapılması bu konuda deneyimli bir cerrahi ekibince ameliyat edilmesi, olası riskler ve cerrahi sonrası süreç ile ilgili olarak iyi bilgilendirilip hazırlanması önemlidir.

Artık ülkemizde ciddi bir oranda bariatrik cerrahi uygulanmış kadın hastayla karşılaşılmakta. JAMA’da 2008’de yayınlanmış bir makalede 1998-2005 yılları arasında bariatrik cerrahi uygulamasının 8 kat arttığı yayınlanmıştır. Bu hastaların %80’i kadın ve bu kadınların yarısı da üreme çağındaki kadınlardan oluştuğu görülmüştür.  Obez hastalarda %30-47’lere varan adet bozukluğu, hormonal bozukluklar, gebeliği, yumurtlama ve yumurta kalitesini zorlamaktadır. Bu hastalarda kilo alımına bağlı androjen yüksekliği, hiperinsülinemi önemlidir. Bariatrik cerrahi ile kilolu polikistik overli hastaların üçte birinde, diğer obez hastaların ise büyük bir kısmında hormonal bozukluk düzelmektedir. Obez hastaların yarısında her iki cinste de cinsel aktivite kalitesinde bozulma normal kilolulara göre daha fazladır. Özellikle çok ciddi kilo sorunu olan hastalarda bir gebelik planlanıyorsa bu hastaların endokrinoloji hekimince gerekirse yarar-zarar durumu değerlendirilip en az cerrahiyi içerecek şekilde cerrahi merkezine yönlendirilebilir.

Gebelikten korunmada ağızdan emilim bozukluklarından dolayı tablet formu içeren koruyucular tercih edilmez. Bariatrik cerrahi uygulanan hastaya gebelik, cerrahi işlemden 12-18 ay sonrasında izin verilmektedir. Bu süre ile hastada yara iyileşmesi, sağlıklı, dirençli bir nedbe dokusunun oluşması, metabolik risklerin azalması, karın kaslarının güçlenmesi açısından gereklidir. Bütün bunlar hastada bir dengenin sağlanmasıyla sağlıklı bir gebelik için gereklidir.

Bariatrik cerrahi uygulanan hastalarda cerrahi sonrası ciddi mide barsak ülserleri, reflü, gastrit, dumping sendromu (yemekten sonra uyku, şeker düşmesi ile gözlenen bir tablo), ağır demir eksiklikleri, B12, folik asit, çinko emilim kusurları, D vitamini eksikliği gözlenebilmektedir.

Gebelikten önce belirli aralıklara kansızlık, vitamin düzeylerinin takibi, şeker riski, kan basıncı kontrolü, uyku-apne ve eklem sorunları takibi önemlidir. İdrarda keton bakısı hem gebelik öncesi hem gebelik takibinde önemlidir. Bu hastaların cerrahi sonrası ilgili vitamin mineral desteklerinin yerine konulması gebeliğin oluşumu, gebeliğin sağlıklı devamı için gereklidir. Cerrahi sonrası takiplerde kalp-damar riskinin azaldığını metabolik tabloda belirgin düzelmenin olduğunu görmek önemlidir. Vücudun toparlanması kalitenin gebelik için gereken düzeye gelmesi için yaklaşık olarak 12-18 aylık süre gerekmektedir. Gebelik planlanmasından önce göz dibi retina bakısı, kardiyolojik kontrol, her alt extremitede varis/ trombüs araştırılması, batın ultrasonografi kontrolü, akciğer kapasitesinin ölçülmesi, zatürre, grip, hepatit aşılarının yapılması önemlidir.

Bariatrik cerrahi geçirmiş bireylerde, geçirmemiş şişman bireylere göre erken doğum görülme riski daha yüksek olabilmektedir. Gebeliğin başında bulantı kusma daha sıkıntılı seyredebilmektedir. Gebelik oluştuğunda beden ağırlığının korunması ve bebeğin gelişimi için beslenme desteği büyük önem taşımaktadır. Normal bir gebeliğe göre alması gerekenden daha fazla vitamin ve mineral alması cerrahi operasyona ait emilim kusurlarından dolayı gereklidir. Bazı hastalarda ağızdan alım yerine damardan alım gerekebilir.

 

Gebelikte Kilo Alımı: Tıp Enstitüsü’nün önerilerine göre beden kütle indeksi (kg/m2) normal olan bireylerde gebelik boyunca toplam 11-16 kg, fazla kilolularda 7-11 kg, şişmanlarda ise 5-9 kg artış önerilmektedir. Kilo alımı bu değerlere yakın seyretmez ve daha az veya fazla kilo alımı olursa bireyler beslenme açısından daha sıkı kontrol edilmelidir. Aksi takdirde erken doğum gibi riskler artabilir.

 

Protein: Normal gebeliklerde 6. aya kadar kilo başına 0.9 gram, son 3 ayda ise kilo başına 1 gram protein alımı önerilmektedir. Bariatrik cerrahi sonrası kesin öneriler bulunmamaktadır. Yapılan bariatrik cerrahi tipine ve ameliyat üzerinden geçen süreye göre protein alımına diyetisyen karar vermelidir.

 

Mineral ve Vitaminler: Gebelikte demir ihtiyacı artmaktadır. Diyetle demir alımı arttırılmalıdır. Hekim belirli aralıklarla hemoglobin seviyelerini kontrol ederek demir takviyesi önerecektir. Dikkat edilmesi gereken nokta demir ile kalsiyum birlikte alınmamalıdır. Bu sebeple yoğurt, süt gibi kalsiyum kaynaklarını demir takviyesinden en az 1 saat önce veya sonra alınmalıdır.  İlk 3 ayda damardan demir desteğinden kaçınılmalıdır.

 

Bariatrik cerrahi kalsiyum dengesini etkilemektedir. Hem anne hem de bebeğin kemik ve diş sağlığı için kalsiyum alımı normal gebeliklere istinaden bariatrik cerrahi sonrası gebeliklerde daha yüksek olması önerilmektedir.

  

Düşük magnezyum seviyeleri gebe kadınlarda kramplara sebebiyet vermektedir. Bu sebeple hekim önerisiyle takviye alınabilir. Hekime danışmadan alınmamalıdır. Aksi takdirde gebede yüksek magnezyum alımı ishale sebebiyet verebilir. Emilim bozukluğundan dolayı iyot eksikliği önemli bir sorundur normal bir gebeliğe göre daha fazla iyot verilmelidir.

 

Düşük çinko seviyeleri erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve spina bifidaya sebebiyet verebilmektedir. Bu sebeple gebelikte çinko seviyeleri belirli aralıklarla takip edilmeli ve gebelik boyunca takviye alınmalıdır.  

 

Folik asit eksikliği bebekte nöral tüp bozukluklarına neden olmaktadır. Gebelik planlayan bariatrik cerrahi geçirmiş kadınlar gebelikten en az 4 hafta önce folik asit takviyesi almaya başlamalı ve gebelik esnasında da almaya devam etmelidir.  Gereğinde damardan vitamin desteği sağlanmalıdır.

 

B12 eksikliği bebekte sinirsel sorunlara yol açmaktadır. Bariatrik cerrahi sonrası gebe kalan kadınların neredeyse yarısında B12 vitamini eksikliği görülmektedir. Hekim tarafından gerekli görülürse ağızdan veya damardan takviye alınmalıdır.

 

Endokrin Derneği gebelik planlayan veya gebe kadınlarda günlük maksimum 4000 IU D vitamini takviyesi önermektedir. Fakat bariatrik cerrahi sonrası bu değerin 6000 IU’ya çıkarılabileceği tartışılmaktadır.

 

A vitamini eksikliği görme ile ilgili sorunlara, K vitamini eksikliği ise kanamalara sebebiyet verebilmektedir. A,D,E ve K vitaminlerinin fazlası toksik olduğu kesinlikle unutulmamalıdır. Bu sebeple hiçbir multivitamin takviyesi hekime danışılmadan kullanılmamalıdır. Gebelik süresince aylık veya 6 haftada bir hemogram, tam idrar, ferritin, kan şekeri, sodyum, magnezyum, kalsiyum, fosfor, folik asit, B12, kreatinin, D vitamini, TSH bakılması uygundur.

 

Dumping Sendromu: Bariatrik cerrahi sonrası bireylerde dumping sendromu görülebilmektedir. Dumping sendromunda besinler mide ve bağırsağı hızla terk ederek sürekli açlık hissi verebilir, kan şekeri seviyelerindeki ani değişimler sebebi ile halsizlik, güçsüzlük ve baş ağrısı gibi sorunlara sebep olabilmektedir. Bu hastalarda, ishal, geğirme, reflü daha sık olabilir. Gebelikte bebeğin gelişimi ile mide-bağırsağın yerleşimi değişeceğinden hem de hormonal değişimlerden dolayı bu sorunlar tetiklenebilir. Bu sorunların önüne geçebilmek için beslenmeye çok dikkat edilmelidir. Küçük porsiyonlarla günde 6-8 öğünle beslenilmelidir. Her öğünde protein alımı olmalı ve posadan yüksek beslenilmeli. Sıvı besinler yudum yudum tüketilmeli ve öğünle birlikte tüketilmemelidir. Glisemik indeksi yüksek ve çok yağlı besinler tüketilmemelidir. Meyve suyu gibi besinlerden taze sıkılmış olsa dahi uzak durulmalıdır. Bu dönemde diyetisyen desteği kesinlikle alınmalıdır.

 

Emzirme Dönemi: Tüm annelerin ilk 6 ay boyunca bebeklerini sadece anne sütü ile beslemeleri önerilmektedir. Demir, kalsiyum, A, D, E, K, B12 vitamini, folik asit ve çinko ihtiyacı bu dönemde bariatrik cerrahi geçirmiş emziren annelerde artmaktadır. Alımın yetersiz olduğu durumlarda anne sütünde de düzeyleri düşük olmakta ve bebekte gelişim sorunları gerçekleşebilmekte. Bireye uygun beslenme ve besin destekleri ile bu sorunların önüne geçilebilmektedir.

 

Bariatrik cerrahi geçmişi olan gebenin muhakkak belirli aralıklarla endokrinoloji hekimi ve beslenme uzmanınca izlenmesi uygundur. Gebelik ve emzirme döneminde anne ve bebekte doğabilecek komplikasyonların önüne geçebilmek için düzenli anne bebek takibi ve profesyonel destek önem taşımaktadır. Doğumun normal veya sezaryen olup olmamasına o an ki çocuğun ve gebenin genel durumu belirleyici olacaktır.

 

 

Dr Erdal DUMAN

Uzm. Dyt Doğa PEKSEVER

  • Gönderiyi Paylaş