• 17.04.2020
• Dr. Erdal DUMAN - Uzm. Dyt. DoÄŸa PEKSEVER

Bariatrik Cerrahi Sonrası Gebelik

Bariatrik Cerrahi Sonrası Gebelik: Endokrinolog ve Diyetisyen Yaklaşımı

Obezite (ÅŸiÅŸmanlık) çağımızın ciddi bir hastalığıdır. Zamanla toplumda obezite oranının arttığı gibi obezitenin ÅŸiddeti ve buna baÄŸlı saÄŸlık hasarları da artmaktadır. Obez hastaların gebe kalması obez olmayanlara göre daha güçtür. Obez gebelerde karşılaşılan ciddi saÄŸlık sorunları gebelik takibi yapan hekimleri zorlamaktadır. Obezitenin tedavisi için tıbbi beslenme, egzersiz, davranış tedavisi ve gereÄŸinde ilaç tedavisi bazen yeterli gelmemektedir. Özellikle çok ileri obezitesi olan hastalarda ciddi saÄŸlık sorunlarının öncelikli olarak çözülmesi için gereÄŸinde mide ve bağırsaklara yönelik olarak tüp mide, mide ile bağırsaklarla birlikte uygulanan çeÅŸitli cerrahi tekniklerle hastanın hızlı kilo kaybı saÄŸlanmaktadır. Özellikle kontrolsüz ÅŸeker, kalp-damar hastalığı riski yüksek olanlarda ve kiloya baÄŸlı hareket azlığı, uyku apnesi ileri düzeyde olanlarda, cerrahi dışı tedavilerde baÅŸarı saÄŸlanamamış hastalarda cerrahi yöntem güçlü bir seçenek olarak yer almaktadır.  Ancak hastanın endokrinoloji hekimince izlenip hazırlığının yapılması bu konuda deneyimli bir cerrahi ekibince ameliyat edilmesi, olası riskler ve cerrahi sonrası süreç ile ilgili olarak iyi bilgilendirilip hazırlanması önemlidir.

Artık ülkemizde ciddi bir oranda bariatrik cerrahi uygulanmış kadın hastayla karşılaşılmakta. JAMA’da 2008’de yayınlanmış bir makalede 1998-2005 yılları arasında bariatrik cerrahi uygulamasının 8 kat arttığı yayınlanmıştır. Bu hastaların %80’i kadın ve bu kadınların yarısı da üreme çağındaki kadınlardan oluÅŸtuÄŸu görülmüÅŸtür.  Obez hastalarda %30-47’lere varan adet bozukluÄŸu, hormonal bozukluklar, gebeliÄŸi, yumurtlama ve yumurta kalitesini zorlamaktadır. Bu hastalarda kilo alımına baÄŸlı androjen yüksekliÄŸi, hiperinsülinemi önemlidir. Bariatrik cerrahi ile kilolu polikistik overli hastaların üçte birinde, diÄŸer obez hastaların ise büyük bir kısmında hormonal bozukluk düzelmektedir. Obez hastaların yarısında her iki cinste de cinsel aktivite kalitesinde bozulma normal kilolulara göre daha fazladır. Özellikle çok ciddi kilo sorunu olan hastalarda bir gebelik planlanıyorsa bu hastaların endokrinoloji hekimince gerekirse yarar-zarar durumu deÄŸerlendirilip en az cerrahiyi içerecek ÅŸekilde cerrahi merkezine yönlendirilebilir.

Gebelikten korunmada ağızdan emilim bozukluklarından dolayı tablet formu içeren koruyucular tercih edilmez. Bariatrik cerrahi uygulanan hastaya gebelik, cerrahi iÅŸlemden 12-18 ay sonrasında izin verilmektedir. Bu süre ile hastada yara iyileÅŸmesi, saÄŸlıklı, dirençli bir nedbe dokusunun oluÅŸması, metabolik risklerin azalması, karın kaslarının güçlenmesi açısından gereklidir. Bütün bunlar hastada bir dengenin saÄŸlanmasıyla saÄŸlıklı bir gebelik için gereklidir.

Bariatrik cerrahi uygulanan hastalarda cerrahi sonrası ciddi mide barsak ülserleri, reflü, gastrit, dumping sendromu (yemekten sonra uyku, ÅŸeker düÅŸmesi ile gözlenen bir tablo), ağır demir eksiklikleri, B12, folik asit, çinko emilim kusurları, D vitamini eksikliÄŸi gözlenebilmektedir.

Gebelikten önce belirli aralıklara kansızlık, vitamin düzeylerinin takibi, ÅŸeker riski, kan basıncı kontrolü, uyku-apne ve eklem sorunları takibi önemlidir. Ä°drarda keton bakısı hem gebelik öncesi hem gebelik takibinde önemlidir. Bu hastaların cerrahi sonrası ilgili vitamin mineral desteklerinin yerine konulması gebeliÄŸin oluÅŸumu, gebeliÄŸin saÄŸlıklı devamı için gereklidir. Cerrahi sonrası takiplerde kalp-damar riskinin azaldığını metabolik tabloda belirgin düzelmenin olduÄŸunu görmek önemlidir. Vücudun toparlanması kalitenin gebelik için gereken düzeye gelmesi için yaklaşık olarak 12-18 aylık süre gerekmektedir. Gebelik planlanmasından önce göz dibi retina bakısı, kardiyolojik kontrol, her alt extremitede varis/ trombüs araÅŸtırılması, batın ultrasonografi kontrolü, akciÄŸer kapasitesinin ölçülmesi, zatürre, grip, hepatit aşılarının yapılması önemlidir.

Bariatrik cerrahi geçirmiÅŸ bireylerde, geçirmemiÅŸ ÅŸiÅŸman bireylere göre erken doÄŸum görülme riski daha yüksek olabilmektedir. GebeliÄŸin başında bulantı kusma daha sıkıntılı seyredebilmektedir. Gebelik oluÅŸtuÄŸunda beden ağırlığının korunması ve bebeÄŸin geliÅŸimi için beslenme desteÄŸi büyük önem taşımaktadır. Normal bir gebeliÄŸe göre alması gerekenden daha fazla vitamin ve mineral alması cerrahi operasyona ait emilim kusurlarından dolayı gereklidir. Bazı hastalarda ağızdan alım yerine damardan alım gerekebilir.

 

Gebelikte Kilo Alımı: Tıp Enstitüsü’nün önerilerine göre beden kütle indeksi (kg/m2) normal olan bireylerde gebelik boyunca toplam 11-16 kg, fazla kilolularda 7-11 kg, ÅŸiÅŸmanlarda ise 5-9 kg artış önerilmektedir. Kilo alımı bu deÄŸerlere yakın seyretmez ve daha az veya fazla kilo alımı olursa bireyler beslenme açısından daha sıkı kontrol edilmelidir. Aksi takdirde erken doÄŸum gibi riskler artabilir.

 

Protein: Normal gebeliklerde 6. aya kadar kilo başına 0.9 gram, son 3 ayda ise kilo başına 1 gram protein alımı önerilmektedir. Bariatrik cerrahi sonrası kesin öneriler bulunmamaktadır. Yapılan bariatrik cerrahi tipine ve ameliyat üzerinden geçen süreye göre protein alımına diyetisyen karar vermelidir.

 

Mineral ve Vitaminler: Gebelikte demir ihtiyacı artmaktadır. Diyetle demir alımı arttırılmalıdır. Hekim belirli aralıklarla hemoglobin seviyelerini kontrol ederek demir takviyesi önerecektir. Dikkat edilmesi gereken nokta demir ile kalsiyum birlikte alınmamalıdır. Bu sebeple yoÄŸurt, süt gibi kalsiyum kaynaklarını demir takviyesinden en az 1 saat önce veya sonra alınmalıdır.  Ä°lk 3 ayda damardan demir desteÄŸinden kaçınılmalıdır.

 

Bariatrik cerrahi kalsiyum dengesini etkilemektedir. Hem anne hem de bebeÄŸin kemik ve diÅŸ saÄŸlığı için kalsiyum alımı normal gebeliklere istinaden bariatrik cerrahi sonrası gebeliklerde daha yüksek olması önerilmektedir.

  

DüÅŸük magnezyum seviyeleri gebe kadınlarda kramplara sebebiyet vermektedir. Bu sebeple hekim önerisiyle takviye alınabilir. Hekime danışmadan alınmamalıdır. Aksi takdirde gebede yüksek magnezyum alımı ishale sebebiyet verebilir. Emilim bozukluÄŸundan dolayı iyot eksikliÄŸi önemli bir sorundur normal bir gebeliÄŸe göre daha fazla iyot verilmelidir.

 

DüÅŸük çinko seviyeleri erken doÄŸum, düÅŸük doÄŸum ağırlığı ve spina bifidaya sebebiyet verebilmektedir. Bu sebeple gebelikte çinko seviyeleri belirli aralıklarla takip edilmeli ve gebelik boyunca takviye alınmalıdır.  

 

Folik asit eksikliÄŸi bebekte nöral tüp bozukluklarına neden olmaktadır. Gebelik planlayan bariatrik cerrahi geçirmiÅŸ kadınlar gebelikten en az 4 hafta önce folik asit takviyesi almaya baÅŸlamalı ve gebelik esnasında da almaya devam etmelidir.  GereÄŸinde damardan vitamin desteÄŸi saÄŸlanmalıdır.

 

B12 eksikliÄŸi bebekte sinirsel sorunlara yol açmaktadır. Bariatrik cerrahi sonrası gebe kalan kadınların neredeyse yarısında B12 vitamini eksikliÄŸi görülmektedir. Hekim tarafından gerekli görülürse ağızdan veya damardan takviye alınmalıdır.

 

Endokrin DerneÄŸi gebelik planlayan veya gebe kadınlarda günlük maksimum 4000 IU D vitamini takviyesi önermektedir. Fakat bariatrik cerrahi sonrası bu deÄŸerin 6000 IU’ya çıkarılabileceÄŸi tartışılmaktadır.

 

A vitamini eksikliÄŸi görme ile ilgili sorunlara, K vitamini eksikliÄŸi ise kanamalara sebebiyet verebilmektedir. A,D,E ve K vitaminlerinin fazlası toksik olduÄŸu kesinlikle unutulmamalıdır. Bu sebeple hiçbir multivitamin takviyesi hekime danışılmadan kullanılmamalıdır. Gebelik süresince aylık veya 6 haftada bir hemogram, tam idrar, ferritin, kan ÅŸekeri, sodyum, magnezyum, kalsiyum, fosfor, folik asit, B12, kreatinin, D vitamini, TSH bakılması uygundur.

 

Dumping Sendromu: Bariatrik cerrahi sonrası bireylerde dumping sendromu görülebilmektedir. Dumping sendromunda besinler mide ve bağırsağı hızla terk ederek sürekli açlık hissi verebilir, kan ÅŸekeri seviyelerindeki ani deÄŸiÅŸimler sebebi ile halsizlik, güçsüzlük ve baÅŸ aÄŸrısı gibi sorunlara sebep olabilmektedir. Bu hastalarda, ishal, geÄŸirme, reflü daha sık olabilir. Gebelikte bebeÄŸin geliÅŸimi ile mide-bağırsağın yerleÅŸimi deÄŸiÅŸeceÄŸinden hem de hormonal deÄŸiÅŸimlerden dolayı bu sorunlar tetiklenebilir. Bu sorunların önüne geçebilmek için beslenmeye çok dikkat edilmelidir. Küçük porsiyonlarla günde 6-8 öÄŸünle beslenilmelidir. Her öÄŸünde protein alımı olmalı ve posadan yüksek beslenilmeli. Sıvı besinler yudum yudum tüketilmeli ve öÄŸünle birlikte tüketilmemelidir. Glisemik indeksi yüksek ve çok yaÄŸlı besinler tüketilmemelidir. Meyve suyu gibi besinlerden taze sıkılmış olsa dahi uzak durulmalıdır. Bu dönemde diyetisyen desteÄŸi kesinlikle alınmalıdır.

 

Emzirme Dönemi: Tüm annelerin ilk 6 ay boyunca bebeklerini sadece anne sütü ile beslemeleri önerilmektedir. Demir, kalsiyum, A, D, E, K, B12 vitamini, folik asit ve çinko ihtiyacı bu dönemde bariatrik cerrahi geçirmiÅŸ emziren annelerde artmaktadır. Alımın yetersiz olduÄŸu durumlarda anne sütünde de düzeyleri düÅŸük olmakta ve bebekte geliÅŸim sorunları gerçekleÅŸebilmekte. Bireye uygun beslenme ve besin destekleri ile bu sorunların önüne geçilebilmektedir.

 

Bariatrik cerrahi geçmiÅŸi olan gebenin muhakkak belirli aralıklarla endokrinoloji hekimi ve beslenme uzmanınca izlenmesi uygundur. Gebelik ve emzirme döneminde anne ve bebekte doÄŸabilecek komplikasyonların önüne geçebilmek için düzenli anne bebek takibi ve profesyonel destek önem taşımaktadır. DoÄŸumun normal veya sezaryen olup olmamasına o an ki çocuÄŸun ve gebenin genel durumu belirleyici olacaktır.

 

 

Dr Erdal DUMAN

Uzm. Dyt DoÄŸa PEKSEVER