A) التقييم الأولي
إيرينبي (İRENBE) هو أيضًا «مركز لصحة المرأة». كل امرأة تتقدم إلى عيادتنا يتم تقييمها أيضًا من حيث حالتها العامة وحالتها النسائية.
وفقًا للمعلومات الشخصية، يتم إجراء تعداد دم كامل، وفصيلة الدم، وسكر الدم الصائم، وتحليل الدهون، ومستويات بعض الفيتامينات في الدم، واختبارات وظائف الغدة الدرقية، وفحص عنق الرحم (Pap smear)، وفحص الثدي - بالموجات فوق الصوتية وتصوير الثدي الشعاعي (الماموغرافيا). كما يتم طلب الاستشارات اللازمة فيما يتعلق بالأمراض المعروفة لديك.
من خلال الفحص الذي يتم عادة في اليوم الثاني أو الثالث من الدورة الشهرية، يتم فحص احتياطي المبيض والمشكلات النسائية المحتملة. وإذا لزم الأمر، قد يتم طلب بعض الفحوصات الهرمونية. وبعد انتهاء الدورة الشهرية مباشرة، قد يُطلب تصوير الرحم والأنابيب (HSG) لتحديد حالة تجويف الرحم وقناتي فالوب.
بالنسبة للمرضى الرجال، يتم إعطاء عينة من الحيوانات المنوية بعد 3-5 أيام من الامتناع الجنسي. وفي المرضى الذين تكون نتائج تحليل الحيوانات المنوية لديهم غير طبيعية، قد يُطلب عينة جديدة بعد 2-3 أسابيع، وإذا لزم الأمر قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى فحص المسالك البولية، وتحليل الهرمونات، والتحليل الجيني.
اعتمادًا على المشكلات التي يتم اكتشافها من خلال الفحص والتحاليل، قد تكون هناك حاجة إلى تنظير الرحم تحت التخدير (فحص تجويف الرحم بالكاميرا)، أو تنظير البطن (تقييم تجويف البطن بالكاميرا وإجراء التدخل اللازم = جراحة مغلقة).
بالنسبة للأزواج المتقدمين للعلاج، إذا وُجدت مشاكل صحية حالية (مثل السكري، أمراض الغدة الدرقية، فقر الدم، أمراض القلب)، فقد يكون من الضروري تصحيحها قبل بدء العلاج، وكذلك فقدان الوزن للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم مرتفع، والإقلاع عن التدخين. وإذا لزم الأمر، يمكن أيضًا توفير تعويض الفيتامينات الناقصة والأدوية المضادة للأكسدة.
ما هو احتياطي المبيض؟
كل امرأة تولد بعدد معين من البويضات. أثناء وجود الجنين الأنثى في رحم الأم، يكون لديها حوالي 7 ملايين بويضة في الأسبوع العشرين من الحمل؛ ومنذ هذا الأسبوع يبدأ هذا العدد في الانخفاض تدريجيًا ليصل إلى 2 مليون عند الولادة و400 ألف خلال فترة البلوغ. هذه الخلايا، المبرمجة طبيعيًا على الاختفاء، يتم اختيارها خلال أول 5 أيام من كل دورة شهرية، وعادة ما تنضج واحدة أو اثنتان منها. يمكن للمرأة أن تُطلق حوالي 400 بويضة فقط طوال حياتها الإنجابية. عمر المبيض لا يتقدم دائمًا بالتوازي مع عمر الجسم. وعلى الرغم من أن انخفاض احتياطي المبيض يصبح أكثر وضوحًا بعد سن 35، إلا أن هذا الانخفاض قد يتقدم بسرعة كبيرة و/أو مبكرًا لدى بعض النساء. كما أن العوامل الوراثية، والتدخين، وسوء ظروف الحياة، والعمليات الجراحية التي أُجريت على المبيض، ووجود أكياس الشوكولاتة (الاندومتريوما)، والعوامل الكيميائية العلاجية، والإشعاع يمكن أن تؤثر سلبًا على عدد البويضات. يجب تقييم المريضات اللواتي لديهن مثل هذا التاريخ في وقت مبكر.
العديد من الطرق المستخدمة لتقييم احتياطي البويضات مثل AFC (عدد الأكياس البويضية الموجودة التي تُرى بالموجات فوق الصوتية أثناء الدورة الشهرية)، وFSH-Estradiol، وAMH يمكنها تحديد استجابتك للعلاج، لكنها قد لا تُظهر دائمًا بوضوح معدل الحمل لديك.
B) بدء العلاج
حتى إذا كان سبب علاج أطفال الأنابيب متعلقًا بعامل ذكري، فإن المرأة هي التي تتلقى العلاج. ولكي يكون العلاج فعالًا، فإن الحصول على عدد كافٍ من البويضات والحيوانات المنوية عالية الجودة أمر ضروري. وفي هذا الصدد، هناك العديد من بروتوكولات تحفيز المبيض المطبقة. ويتم تحديد العلاج المناسب بناءً على البيانات الشخصية (العمر، عدد البويضات، مؤشر كتلة الجسم، التدخين، خصائص الإجراء - PGD، إلخ). والعلاجات والأدوية المطبقة في هذا المجال هي كما يلي:
1) البروتوكول الطويل
يبدأ عادة في اليوم 21 من الدورة الشهرية السابقة للشهر الذي سيبدأ فيه العلاج، لدى المريضات اللواتي لديهن احتياطي مبيض كافٍ. ويمكن أيضًا إعطاء حبوب منع الحمل مسبقًا. يتم إعطاء نظائر GnRH بجرعات معينة لقمع نظام التحكم الطبيعي في الجسم. والهدف هو منع عمل المبيضين خارج نطاق سيطرتنا. تستمر هذه الأدوية حتى جمع البويضات. وبعد بدء الدورة الشهرية، يتم إعطاء أدوية تحفيز البويضات المناسبة لك لمدة 10-12 يومًا.
2) البروتوكول القصير (المضاد - antagonist)
بعد الفحص في اليوم الثاني أو الثالث من نزول الدورة الشهرية، تبدأ أدوية تحفيز البويضات. ووفقًا لاستجابتك للعلاج، تتم إضافة أدوية GnRH antagonist في أيام معينة من العلاج لمنع خروج البويضات تلقائيًا. يمكن تطبيق هذا العلاج على جميع مجموعات المرضى، لكنه يُستخدم غالبًا لدى المريضات ذوات احتياطي المبيض المنخفض.
3) بروتوكول Co-flare وMicrodose
يُطبق هذا العلاج غالبًا على المريضات اللواتي لديهن انخفاض في احتياطي المبيض. في بروتوكول co-flare، يتم بدء العلاج بإعطاء GnRH agonist في اليوم الأول أو الثاني من الدورة الشهرية، ثم إضافة أدوية تحفيز البويضات في الأيام التالية.
4) بروتوكول معدل يتم فيه تطبيق Co-flare وAntagonist معًا (Ultrashort agonist + antagonist protocol)
5) كلوميفين سيترات أو ليتروزول ضمن بروتوكول antagonist
6) التحفيز المتسلسل
التحفيز مرتين خلال نفس الدورة (هذا التطبيق مفيد في الحالات التي يكون فيها احتياطي المبيض منخفضًا).
C) استمرار العلاج
بعد اختيار البروتوكول المناسب، تبدأ فترة متابعة تستمر 10-12 يومًا. خلال هذه الفترة، ومن خلال زيارة العيادة 3-4 مرات، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، وإذا لزم الأمر تحليل هرموني (Estradiol، LH، Progesterone) للتحقق من استجابتك للعلاج. ووفقًا للنتائج التي يتم الحصول عليها، قد تتم إضافة الأدوية أو تقليلها. يستمر حجم الأكياس المملوءة بالسوائل والتي تُسمى FOLLICLES وتحتوي على البويضات حتى يصل تقريبًا إلى 18 مم. وفي هذه المرحلة، يكون الاستمرار الدقيق في العلاج أمرًا مهمًا جدًا.
D) المرحلة النهائية (نضج البويضات أو التحفيز النهائي)
عندما تصل الجريبات لديك إلى حجم يقارب 18 مم، يتم إعطاء الحقن المناسبة لضمان نضج البويضات وسهولة سحبها. وبعد 34-36 ساعة من إعطاء الدواء، يتم إجراء عملية سحب البويضات عن طريق المهبل تحت التخدير وبتوجيه الموجات فوق الصوتية.
جمع البويضات (OPU – Oocyte pick-up)
يتم الإجراء تحت التخدير الوريدي. وبمساعدة إبرة ومضخة مصممتين خصيصًا، يتم سحب الأكياس المملوءة بالسوائل (الجريبات) ونقلها إلى الأنابيب. وفي بيئة المختبر، يتم فصل البويضات من هذا السائل بعد الفحص.
الحصول على الحيوانات المنوية؛
يتم الحصول على البيانات المتعلقة بالمريض الذكر مسبقًا أثناء تخطيط العلاج. وبناءً على ذلك، في يوم جمع البويضات، يقوم الزوج الذي امتنع عن العلاقة لمدة 3-5 أيام بإعطاء عينة سائل منوي جديدة. ويتم تذكيره بفترة الامتناع خلال فترة المتابعة.
في الأزواج الذين يتلقون علاجًا بسبب عامل ذكري شديد، يتم الحصول على عينة الحيوانات المنوية من الخصية أو ملحقاتها (TESA، MICRO-TESE، PESA، MESA). ويتم حفظ المواد المتبقية من العينات المستخدمة في الإجراء ضمن الفترة القانونية.
وفي المرضى الذين لم يتم العثور لديهم على حيوانات منوية «متحركة» في السائل المنوي خلال الفحوصات السابقة، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى إجراء TESE. والهدف هو الحصول على عينة حيوانات منوية ذات جودة أعلى، متحركة وحية.
المرحلة المخبرية
بعد الحصول على البويضات، يتم الاحتفاظ بها لمدة 3-4 ساعات في أجهزة خاصة تسمى الحاضنات (incubators). وبعد ذلك، يتم إزالة الكتلة الخلوية الداعمة المحيطة بها (Cumulus oophorus-granulosa cells). وبعد الفحص المجهري، يتم تحديد درجة نضجها. في المرضى الذين يكون عدد الحيوانات المنوية لديهم 15 مليونًا أو أكثر، وتكون الحركة كافية (40٪ فأكثر)، والشكل طبيعي، يمكن تطبيق الطريقة التقليدية التي تُعرف بالطريقة الكلاسيكية، حيث يتم وضع 100 ألف حيوان منوي حول كل بويضة. وتطبق العيادات الجيدة حول العالم هذه الطريقة على حوالي 25٪ من المرضى المناسبين. أما في الحقن المجهري، فيتم حقن حيوان منوي واحد داخل كل بويضة. ويتم تطبيق هذه الطريقة عمومًا على المريضات اللواتي لديهن انخفاض في احتياطي المبيض، أو عدد قليل من البويضات المستخرجة، أو انخفاض عدد الحيوانات المنوية، أو في الحالات التي يتم فيها الحصول على الحيوانات المنوية جراحيًا، لكنها يمكن أن تُطبق أيضًا على مجموعات مرضى أخرى. ويبلغ معدل الإخصاب في طريقة الحقن المجهري حوالي 70-80٪.
يتم عادة التحقق مما إذا حدث الإخصاب بعد 16-17 ساعة من عملية الإخصاب (في صباح اليوم التالي). وإذا حدث الإخصاب، يتم إجراء متابعة الانقسام (CLEAVAGE PERIOD). وفي الأجنة التي تخضع للمراقبة بالفيديو، تتم هذه العمليات تلقائيًا داخل الحاضنة. وحتى إعادتها إلى رحم الأم، يتم الاحتفاظ بالبويضات المخصبة (الأجنة) في سوائل وبيئات خاصة تحاكي الرحم (الحاضنات = أجهزة ذات حرارة وغازات مضبوطة).
نقل الأجنة
في نقل الأجنة الطازجة، يتم عادة النقل في اليوم الثاني أو الثالث. وفي المريضات المناسبات (إذا كان هناك عدد كبير من الأجنة عالية الجودة)، يمكن أيضًا إجراء النقل في اليوم الخامس (Blastocyst). عملية النقل غير مؤلمة، وما لم توجد حالة خاصة، تُجرى دون تخدير ومع امتلاء المثانة. وهي لا تختلف عن الفحص العادي. يتم تحميل الأجنة في قسطرة خاصة ونقلها إلى داخل الرحم تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. يجب الاستمرار في استخدام أدوية البروجسترون ومشتقاته التي بدأت في يوم جمع البويضات حتى اختبار الحمل.
وفي بعض الحالات المختارة في وحدتنا، وخاصة في الفئات العمرية المتقدمة، يمكن أيضًا إجراء نقل اليوم الثالث والخامس معًا (Sequential transfer).
تجميد الأجنة
إذا كان لديك أجنة ذات جودة جيدة بعد الإجراء، يتم تجميدها وحفظها في اليوم الثالث أو الخامس وفقًا لمرحلتها. هذه الطريقة تقلل التكلفة للمحاولات المستقبلية وتزيد في النهاية من فرصة الحمل لديك. بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم تجميد الأجنة أيضًا في حالات مشاكل بطانة الرحم غير المتوقعة، والعدوى، والحساسية، ووجود سوائل داخل بطانة الرحم، ولتجميع الأجنة من أجل PGD. يمكن حفظ الأجنة الخاصة بك لمدة 5 سنوات كما هو منصوص عليه في القانون. ومؤخرًا، نظرًا لأن نجاح نقل الأجنة المجمدة والمذابة أعلى من الدورات الطازجة، كما أن خطر الحمل خارج الرحم أقل، أصبح تجميد الأجنة الخيار المفضل في الحالات التي لا يوجد فيها ضغط زمني.
اختبار الحمل
بعد 12 يومًا من عملية جمع البويضات، يتم إجراء اختبار حمل بالدم (b-HCG). وفي المريضات اللواتي تكون نتيجتهن إيجابية، يُعاد الاختبار بعد يومين لمتابعة ما إذا كان الحمل يتقدم بشكل صحي. ويتم استدعاء المريضات اللواتي يظهر لديهن ارتفاع منتظم لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بعد 10-12 يومًا من آخر اختبار. وخلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يتم الاستمرار في الأدوية كما هو موصوف.