A) ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
İRENBE также является «Центром женского здоровья». Каждая женщина, обращающаяся в нашу клинику, также проходит оценку общего и гинекологического состояния.
В соответствии с личными данными проводятся общий анализ крови, определение группы крови, анализ уровня сахара натощак, липидный профиль, определение уровня некоторых витаминов в крови, тесты функции щитовидной железы, цитологическое исследование шейки матки (Pap smear), обследование молочных желез — ультразвуковое исследование и маммография. Также при необходимости запрашиваются консультации по поводу имеющихся заболеваний.
Во время обследования, которое обычно проводится на 2-й или 3-й день менструального цикла, исследуются овариальный резерв и возможные гинекологические проблемы. При необходимости могут быть назначены некоторые гормональные анализы. Сразу после окончания менструации может быть назначена рентгенография матки (HSG) для определения состояния полости матки и маточных труб.
У мужчин после 3–5 дней полового воздержания берется образец спермы. У пациентов с проблемными результатами анализа спермы через 2–3 недели может быть запрошен новый образец, а также при необходимости урологическое обследование, гормональный анализ и генетическое исследование.
В зависимости от проблем, выявленных при обследовании и анализах, может потребоваться гистероскопия под анестезией (осмотр полости матки с помощью камеры), лапароскопия (оценка брюшной полости с помощью камеры и выполнение необходимого вмешательства = закрытая операция).
У обратившихся пар при наличии определенных состояний может потребоваться коррекция существующих проблем со здоровьем (диабет, заболевания щитовидной железы, анемия, сердечные заболевания), снижение веса у пациентов с высоким индексом массы тела и отказ от курения до начала лечения. При необходимости также может быть назначено восполнение дефицита витаминов и антиоксидантная терапия.
Что такое овариальный резерв?
Каждая женщина рождается с определенным количеством яйцеклеток. На 20-й неделе внутриутробного развития у девочки в утробе матери имеется примерно 7 миллионов яйцеклеток; начиная с этой недели, это количество постепенно уменьшается до 2 миллионов при рождении и до 400 тысяч в период полового созревания. Эти клетки, естественным образом запрограммированные на исчезновение, в первые 5 дней каждого менструального цикла отбираются, и обычно одна или две из них созревают. За всю свою репродуктивную жизнь женщина может овулировать примерно 400 яйцеклеток. Возраст яичников не всегда идет параллельно возрасту тела. Хотя снижение овариального резерва становится более выраженным после 35 лет, у некоторых женщин это снижение может происходить очень быстро и/или рано. Генетические факторы, курение, плохие условия жизни, операции на яичниках, наличие шоколадных кист (эндометриомы), химиотерапевтические препараты и радиация также могут отрицательно влиять на количество яйцеклеток. Пациентки с таким анамнезом должны обследоваться раньше.
Многие методы оценки овариального резерва, такие как AFC (количество существующих фолликулов, видимых при ультразвуковом исследовании во время менструации), FSH-эстрадиол и AMH, могут определить ваш ответ на лечение, но не всегда четко показывают вероятность наступления беременности.
B) НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
Даже если причиной ЭКО является мужской фактор, лечение проходит женщина. Для эффективности лечения важно получить достаточное количество качественных яйцеклеток и сперматозоидов. В этом смысле применяется множество протоколов стимуляции яичников. Какой из этих методов лечения подходит, решается с учетом личных данных (возраст, количество яйцеклеток, индекс массы тела, курение, особенности процедуры — PGD и т.д.). Применяемые в этом отношении методы лечения и препараты следующие:
1) Длинный протокол
Обычно начинается на 21-й день менструального цикла, предшествующего месяцу начала лечения, у пациенток с достаточным овариальным резервом. Предварительно также могут назначаться противозачаточные таблетки. Аналоги GnRH вводятся в определенных дозах для подавления собственной системы контроля организма. Цель — предотвратить функционирование яичников вне нашего контроля. Эти препараты продолжаются до момента забора яйцеклеток. После начала менструации в течение 10–12 дней назначаются индивидуально подобранные препараты для стимуляции яйцеклеток.
2) Короткий протокол (антагонист)
После обследования на 2-й или 3-й день менструального кровотечения начинают препараты для стимуляции яйцеклеток. В зависимости от вашего ответа на лечение в определенные дни добавляются препараты GnRH-антагонисты, чтобы предотвратить самостоятельную овуляцию яйцеклеток. Это лечение может применяться ко всем группам пациентов, но чаще всего используется у пациенток с низким овариальным резервом.
3) Протокол Co-flare и микродозный протокол
Это лечение чаще всего применяется у пациенток со сниженным овариальным резервом. В протоколе co-flare лечение проводится с началом приема GnRH-агониста на 1-й или 2-й день менструации и добавлением препаратов для стимуляции яйцеклеток в последующие дни.
4) Модифицированный протокол, в котором одновременно применяются Co-flare и антагонистный протокол (ультракороткий агонист + антагонистный протокол)
5) Кломифен цитрат или летрозол в антагонистном протоколе
6) Последовательная стимуляция
Стимуляция дважды в одном и том же цикле (это особенно полезно при низком овариальном резерве).
C) ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
После выбора подходящего протокола начинается период наблюдения продолжительностью 10–12 дней. В этот период, приходя в клинику 3–4 раза, проводится ультразвуковое исследование и при необходимости гормональный анализ (эстрадиол, LH, прогестерон), чтобы проверить вашу реакцию на лечение. В зависимости от результатов препараты могут быть добавлены или уменьшены. Размер заполненных жидкостью мешочков, называемых ФОЛЛИКУЛАМИ, содержащих яйцеклетки, увеличивается примерно до 18 мм. На этом этапе очень важно внимательно продолжать лечение.
D) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП (СОЗРЕВАНИЕ ЯЙЦЕКЛЕТКИ ИЛИ ТРИГГЕР)
Когда ваши фолликулы достигают примерно 18 мм, вводятся соответствующие инъекции для того, чтобы яйцеклетки созрели и их было легко извлечь. Через 34–36 часов после введения препарата проводится процедура забора яйцеклеток вагинально под анестезией и контролем УЗИ.
ЗАБОР ЯЙЦЕКЛЕТОК (OPU – Oocyte pick-up)
Процедура проводится под внутривенной анестезией. С помощью специально разработанной иглы и насоса заполненные жидкостью мешочки (фолликулы) аспирируются и переносятся в пробирки. В лабораторных условиях после исследования из этой жидкости выделяются яйцеклетки.
Получение спермы;
Данные о мужчине получают заранее при планировании лечения. Соответственно, в день забора яйцеклеток супруг после 3–5 дней воздержания предоставляет свежий образец спермы. О сроке воздержания напоминают в период наблюдения.
У пар, проходящих лечение по поводу тяжелого мужского фактора бесплодия, образец спермы получают из ЯИЧКА или его ПРИДАТКОВ (TESA, MICRO-TESE, PESA, MESA). Материалы, оставшиеся после использования образцов для процедуры, хранятся в течение установленного законом срока.
У пациентов, у которых при предыдущих исследованиях в сперме не было обнаружено «подвижных» сперматозоидов, также может потребоваться процедура TESE. Цель — получить более качественный подвижный и живой образец спермы.
ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
После получения яйцеклеток они в течение 3–4 часов хранятся в специально подготовленных устройствах, называемых инкубаторами. После этого удаляется окружающая их поддерживающая клеточная масса (Cumulus oophorus-granulosa cells). После микроскопического исследования определяется их зрелость. У пациентов, у которых количество сперматозоидов составляет 15 миллионов и более, подвижность достаточная (40% и выше), а морфология нормальная, может применяться классический метод, при котором вокруг каждой яйцеклетки размещается 100 тысяч сперматозоидов. Хорошие клиники по всему миру применяют этот метод примерно у 25% подходящих пациентов. При микроинъекции, напротив, в каждую яйцеклетку вводится 1 сперматозоид. Этот метод обычно применяется у пациенток со сниженным овариальным резервом, малым количеством полученных яйцеклеток, низким количеством сперматозоидов или если сперматозоиды получены хирургическим путем, но также может применяться и к другим группам пациентов. Частота оплодотворения при микроинъекции составляет около 70–80%.
Произошло ли оплодотворение, обычно проверяется через 16–17 часов после процедуры оплодотворения (на следующее утро). Если оплодотворение произошло, проводится контроль дробления (ПЕРИОД CLEAVAGE). У эмбрионов под видеонаблюдением эти процессы выполняются автоматически внутри инкубатора. До момента переноса в матку оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы) содержатся в специальных жидкостях и условиях, имитирующих матку (инкубаторы = устройства с регулируемой температурой и газовой средой).
ПЕРЕНОС ЭМБРИОНА
При свежем переносе эмбрионов перенос обычно выполняется на 2–3-й день. У подходящих пациенток (если имеется много качественных эмбрионов) также может выполняться перенос на 5-й день (бластоциста). Процедура переноса безболезненна и, если нет особых показаний, проводится без анестезии и при полном мочевом пузыре. Она ничем не отличается от обычного осмотра. Эмбрионы, загруженные в специальный катетер, переносятся в матку под контролем УЗИ. Препараты прогестерона и его производных, начатые в день забора яйцеклеток, необходимо продолжать до теста на беременность.
В отдельных случаях в нашем отделении, особенно у пациенток старшего возраста, также может выполняться совместный перенос на 3-й и 5-й день (последовательный перенос).
ЗАМОРАЖИВАНИЕ ЭМБРИОНОВ
Если после процедуры у вас есть качественные эмбрионы, они замораживаются и хранятся на 3-й или 5-й день в зависимости от стадии развития. Этот метод снижает стоимость будущих попыток и в конечном итоге увеличивает шанс наступления беременности. Кроме того, замораживание эмбрионов также используется при неожиданных проблемах эндометрия, инфекции, аллергии, наличии жидкости в эндометрии, а также для накопления эмбрионов для PGD. Ваши эмбрионы могут храниться 5 лет в соответствии с законом. В последнее время, поскольку успешность переноса размороженных эмбрионов выше, чем при свежих циклах, а риск внематочной беременности ниже, замораживание эмбрионов стало предпочтительным вариантом в случаях без ограничений по времени.
ТЕСТ НА БЕРЕМЕННОСТЬ
Через 12 дней после процедуры забора яйцеклеток проводится анализ крови на беременность (b-HCG). У пациенток с положительным результатом тест повторяется через 2 дня, чтобы наблюдать, развивается ли беременность нормально. Пациентки с регулярным ростом показателей приглашаются на ультразвуковой контроль через 10–12 дней после последнего теста. В течение первых 3 месяцев беременности лекарства продолжают применяться по назначению.