Бесплодие определяется как отсутствие наступления беременности у пары, желающей иметь ребёнка, несмотря на регулярные незащищённые половые контакты. При возрасте женщины <35 лет оно определяется как отсутствие беременности после 1 года или более регулярной незащищённой половой жизни; при возрасте > 35 лет — как отсутствие беременности после 6 месяцев или более регулярной незащищённой половой жизни. Некоторые клиницисты предпочитают использовать термин «субфертильность» для описания неудачи в зачатии, если не доказано, что пара стерильна.
Нормальная фертильность
Фекундабельность — это вероятность наступления беременности в течение одного менструального цикла после незащищённого полового контакта, и у женщин младше 35 лет этот показатель составляет 20–25%. У примерно 85% молодых и здоровых пар беременность наступает в течение первого года. К концу второго года кумулятивная вероятность беременности составляет около 92%. Фертильность, достигающая пика в возрасте 20–24 лет , снижается с увеличением возраста женщины. Этот показатель составляет 15–20% в возрасте 30–34 лет и 25–45% в возрасте 35–39 лет. Аналогично, частота самопроизвольных выкидышей увеличивается с возрастом.
Распространённость
Можно сказать, что бесплодие является распространённым состоянием с важными психологическими, экономическими, демографическими и медицинскими последствиями. Хотя его частота не изменилась за годы (%13–15), показатели обращения за медицинской помощью и лечения значительно возросли. Отсрочка планирования беременности, развитие вспомогательных репродуктивных технологий и рост осведомлённости благодаря активному использованию социальных сетей сыграли в этом роль.
Причины бесплодия
В развитых странах причины, связанные с мужским фактором, составляют 30–40%, трубно-перитонеальные факторы — 30–40%, овуляторный фактор — 10–20%, маточный фактор и другие редкие причины — 5%, а необъяснимое бесплодие — 10–20%. Примерно в 30% случаев имеется более одной причины бесплодия, а у 40% пар причина может быть как со стороны мужчины, так и женщины.
Оценка бесплодия: когда?
Возраст женщины является наиболее важным параметром в прогнозе пары. Согласно общему консенсусу, оценку пары следует начинать, если беременность не наступает после 12 месяцев регулярной незащищённой половой жизни при возрасте женщины < 35 лет, и после 6 месяцев при возрасте 35–40 лет. Если женщине более 40 лет, обследование следует начинать в срок менее 6 месяцев. Также оценку следует проводить раньше при наличии в анамнезе олиго-аменореи, известных или подозреваемых заболеваний матки/труб/брюшины, эндометриоза 3–4 стадии или известной/подозреваемой мужской субфертильности. В этот период, при наличии соответствующих факторов, рекомендуется изменение образа жизни: отказ от курения, ограничение потребления кофеина и алкоголя, а также достижение нормального индекса массы тела.
Оценка бесплодия
Диагностика, оценка и лечение бесплодия являются стрессовой ситуацией для большинства пар. Врач не должен игнорировать эмоциональное состояние пары, которое может включать депрессию, гнев, тревогу и семейные конфликты. Следует помнить, что множество факторов может способствовать бесплодию; поэтому необходимо провести комплексную первичную оценку, включающую подробный анамнез и физикальное обследование. Такой подход позволит выявить большинство причин бесплодия, если они присутствуют. Оценка обоих партнёров должна проводиться одновременно. Один и тот же подход применяется как при первичном, так и при вторичном бесплодии.
Пункты, которые необходимо уточнить у женщины при сборе анамнеза и физикальном обследовании:
- Длительность бесплодия и результаты предыдущих обследований и лечения
- Характеристики менструального цикла (возраст менархе, длительность и особенности цикла, наличие молиминальных симптомов и наличие/степень дисменореи)
- Анамнез беременности
- Предыдущие методы контрацепции
- Частота половых контактов и сексуальная дисфункция
- Перенесённые операции (процедуры, показания и результаты), воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передающиеся половым путём
- Заболевания щитовидной железы, галакторея, гирсутизм, тазовая или абдоминальная боль и диспареуния
- Предыдущие аномальные мазки Папаниколау и лечение
- Текущие лекарства и аллергии
- Семейный анамнез врождённых дефектов, задержки развития, ранней менопаузы и репродуктивных проблем
- Воздействие известных экологических токсинов
- Курение, употребление алкоголя и наркотических веществ
Пункты, на которые следует обратить внимание при физикальном обследовании:
- Вес, индекс массы тела и артериальное давление
- Увеличение, узлы и болезненность щитовидной железы
- Оценка характеристик молочных желёз и выделений
- Признаки избытка андрогенов
- Вагинальные или цервикальные аномалии, выделения
- Болезненность в области таза или живота, увеличение органов или образования
- Размер, форма, положение и подвижность матки
- Аднексальные образования или болезненность
- Образования, болезненность или узелки в дугласовом пространстве
Пункты, которые необходимо уточнить у мужчины при сборе анамнеза и физикальном обследовании:
- Длительность бесплодия и результаты предыдущих обследований и лечения
- Перенесённые операции (особенно на яичках и при паховой грыже), перенесённый паротит
- Принимаемые лекарства
- Анамнез химиотерапии и лучевой терапии
- Курение, употребление алкоголя и наркотических веществ
- Сексуальная дисфункция и импотенция
- Семейный анамнез врождённых дефектов, задержки развития, ранней менопаузы и репродуктивных проблем
Пункты, на которые следует обратить внимание при физикальном обследовании:
- Вес, индекс массы тела и артериальное давление
- Признаки гипоандрогенизма и гинекомастии
- Паховая область, гениталии
- Наличие паховой грыжи
- Пальпация яичек для оценки положения/объёма/болезненности
- Пальпация придатков яичек для выявления узелков/болезненности
- Проверка на варикоцеле
- Осмотр полового члена на наличие аномалий
Диагностические тесты
После сбора анамнеза и физикального обследования диагностические тесты следует начинать с наименее инвазивных методов для выявления наиболее частых причин бесплодия.
Диагностические тесты первого этапа;
- Анализ спермы для оценки мужского фактора бесплодия
- Подтверждение нормальной овуляторной функции: женщины с регулярными менструациями примерно каждые 4 недели и молиминальными симптомами почти всегда овулируют. Однако при наличии сомнений или необходимости подтверждения овуляции могут использоваться следующие методы: измерение уровня прогестерона в сыворотке, тесты на лютеинизирующий гормон (ЛГ) в моче, серийное измерение базальной температуры тела или серийное трансвагинальное ультразвуковое наблюдение.
- Оценка проходимости маточных труб и полости матки с помощью гистеросальпингографии (ГСГ)
- Оценка овариального резерва по уровням фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола на 2–3 день менструального цикла, количеству антральных фолликулов и/или антимюллерову гормону (АМГ)
- Тиреотропный гормон (ТТГ)
У отдельных пар могут потребоваться дополнительные исследования;
- Оценка миом матки и кист яичников с помощью ультразвука и при необходимости других методов визуализации
- Лапароскопия для диагностики эндометриоза и оценки других патологий малого таза
- Оценка полости матки с помощью гистероскопии и лечение аномалий, таких как полипы, субмукозные миомы и перегородки
В заключение:
- Диагностическая оценка бесплодия должна включать подробный анамнез и физикальное обследование
- Оценка женщины должна сопровождаться оценкой мужского фактора
- Обследование следует проводить через 1 год при возрасте женщины < 35 и через 6 месяцев при возрасте > 35
- При наличии выраженной олигоменореи/аменореи/тяжёлого эндометриоза/любых факторов, ограничивающих фертильность, обследование следует проводить без промедления
- Первичный этап диагностики должен включать оценку овуляции, структуры и проходимости женской репродуктивной системы, а также анализ спермы
- Тесты на овариальный резерв не должны проводиться рутинно,
Однако они могут использоваться у определённых групп пациентов, которым планируется стимуляция яичников экзогенными гонадотропинами и у которых есть факторы риска снижения овариального резерва.
- Рутинная лапароскопия не должна проводиться при оценке женского бесплодия,
Однако она должна выполняться при наличии сильного подозрения на эндометриоз тяжёлой стадии, окклюзионные заболевания маточных труб или перитонеальный фактор.