Беременность после бариатрической хирургии: подход эндокринолога и диетолога

Ожирение является серьёзным заболеванием нашего времени. Со временем увеличивается не только распространённость ожирения в обществе, но и его тяжесть, а также связанные с ним осложнения. Забеременеть женщинам с ожирением сложнее, чем женщинам с нормальным весом. Серьёзные проблемы со здоровьем, возникающие при беременности у пациенток с ожирением, создают трудности для врачей, ведущих беременность. Для лечения ожирения медицинская диетотерапия, физическая активность, поведенческая терапия и, при необходимости, медикаментозное лечение иногда оказываются недостаточными. Особенно у пациентов с тяжёлой формой ожирения для быстрого снижения веса применяются хирургические методы, такие как рукавная гастрэктомия и различные операции на желудке и кишечнике. Хирургическое лечение является важным вариантом, особенно у пациентов с неконтролируемым диабетом, высоким сердечно-сосудистым риском, ограниченной подвижностью из-за веса и тяжёлым апноэ сна, а также у тех, у кого консервативное лечение оказалось неэффективным. Однако важно, чтобы пациентка была подготовлена эндокринологом, оперирована опытной хирургической командой и подробно проинформирована о возможных рисках и послеоперационном периоде.

В настоящее время в нашей стране всё чаще встречаются женщины, перенёсшие бариатрическую операцию. В статье, опубликованной в журнале JAMA в 2008 году, сообщалось, что число бариатрических операций увеличилось в 8 раз в период с 1998 по 2005 годы. Было установлено, что 80% пациентов составляют женщины, и половина из них — женщины репродуктивного возраста. Менструальные нарушения, гормональные дисбалансы, проблемы с овуляцией и качеством яйцеклеток встречаются у 30–47% пациенток с ожирением. Важную роль играют повышенный уровень андрогенов и гиперинсулинемия, связанные с увеличением массы тела. После бариатрической операции гормональные нарушения улучшаются у одной трети пациенток с поликистозом яичников и у большинства других пациенток с ожирением. Снижение качества сексуальной жизни чаще наблюдается у людей с ожирением обоих полов по сравнению с людьми с нормальным весом. У пациенток с тяжёлым ожирением, планирующих беременность, может быть рекомендовано направление в хирургический центр после оценки пользы и риска эндокринологом.

Из-за нарушений всасывания не рекомендуется использовать пероральные (таблетированные) контрацептивы. Беременность разрешается через 12–18 месяцев после бариатрической операции. Этот период необходим для заживления тканей, формирования прочного рубца, снижения метаболических рисков и укрепления мышц живота. Всё это важно для достижения баланса в организме и обеспечения здоровой беременности.

После бариатрической операции могут наблюдаться серьёзные желудочно-кишечные осложнения, такие как язвы, рефлюкс, гастрит, демпинг-синдром (сонливость и снижение уровня сахара после еды), тяжёлый дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты, цинка и витамина D.

Перед беременностью важно регулярно контролировать анемию, уровень витаминов, риск диабета, артериальное давление, апноэ сна и проблемы с суставами. Контроль кетонов в моче важен как до, так и во время беременности. Восполнение дефицита витаминов и минералов после операции необходимо для наступления и нормального течения беременности. Важно наблюдать снижение сердечно-сосудистых рисков и улучшение метаболических показателей. Для восстановления организма и подготовки к беременности требуется примерно 12–18 месяцев. Перед планированием беременности рекомендуется обследование глазного дна, кардиологическое обследование, проверка на варикоз и тромбоз нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, оценка функции лёгких, а также вакцинация против пневмонии, гриппа и гепатита.

У женщин после бариатрической операции риск преждевременных родов может быть выше, чем у женщин с ожирением без операции. Тошнота и рвота в начале беременности могут протекать тяжелее. После наступления беременности питание играет ключевую роль в поддержании веса матери и развитии плода. Из-за нарушений всасывания требуется более высокое потребление витаминов и минералов. В некоторых случаях может потребоваться внутривенное введение.

 

Прибавка веса во время беременности: Согласно рекомендациям Института медицины, женщины с нормальным индексом массы тела (кг/м2) должны прибавить 11–16 кг, с избыточным весом — 7–11 кг, с ожирением — 5–9 кг. При отклонении от этих значений требуется более строгий контроль питания, иначе возрастает риск преждевременных родов.

 

Белок: При нормальной беременности рекомендуется 0,9 г белка на кг массы тела до 6-го месяца и 1 г/кг в последние 3 месяца. После бариатрической операции точных рекомендаций нет. Количество белка должно определяться диетологом в зависимости от типа операции и времени, прошедшего после неё.

 

Минералы и витамины: Потребность в железе во время беременности увеличивается. Необходимо увеличить его поступление с пищей. Врач будет контролировать уровень гемоглобина и при необходимости назначать добавки. Железо и кальций не следует принимать одновременно; продукты, богатые кальцием, следует употреблять минимум за час до или после приёма железа. В первом триместре следует избегать внутривенного введения железа.

  • Бариатрическая хирургия влияет на баланс кальция. Поэтому после операции рекомендуется более высокое потребление кальция.
  • Низкий уровень магния может вызывать судороги. Приём добавок возможен только по назначению врача.
  • Низкий уровень цинка может привести к преждевременным родам, низкой массе тела при рождении и spina bifida.
  • Дефицит фолиевой кислоты может вызвать дефекты нервной трубки. Приём следует начинать за 4 недели до беременности.
  • Дефицит витамина B12 может вызвать неврологические проблемы у ребёнка.
  • Рекомендуемая доза витамина D — до 4000 IU, после операции может быть увеличена до 6000 IU.
  • Избыток витаминов A, D, E и K токсичен, поэтому добавки следует принимать только по назначению врача.

 

Демпинг-синдром: Может наблюдаться после бариатрической операции. Он вызывает быстрый переход пищи из желудка в кишечник, чувство голода, колебания уровня сахара, слабость и головную боль. В период беременности эти симптомы могут усиливаться. Рекомендуется дробное питание 6–8 раз в день, богатое белком и клетчаткой.

 

Период грудного вскармливания: Рекомендуется кормить ребёнка исключительно грудным молоком первые 6 месяцев. Потребность в витаминах и минералах увеличивается, и их недостаток может повлиять на развитие ребёнка.

 

Беременные женщины после бариатрической операции должны регулярно наблюдаться у эндокринолога и диетолога. Регулярное наблюдение важно для предотвращения осложнений у матери и ребёнка. Способ родоразрешения определяется состоянием матери и плода.

 

 

Dr Erdal DUMAN

Uzm. Dyt Doğa PEKSEVER