Yüksek Riskli Gebelik (Perinatoloji)

Gebelik çok özel bir süreçtir. Dokuz ay, 40 hafta veya 280 gün olarak programlanmış bu sürenin her günü önemlidir ve sürprizlere açıktır.  

Eskiden Kadın Hastalıkları ve DoÄŸum kitaplarında gebeliÄŸin kadın hayatının olaÄŸan yani fizyolojik bir evresi olduÄŸu ve çok büyük olasılıkla saÄŸlıklı ve problemsiz geçirildiÄŸi yazılırdı.

Ancak modern tıbbın insan saÄŸlığı ile ilgili istatistik kayıtları daha saÄŸlam bir ÅŸekilde tutmaya baÅŸladığı 1900’lü yıllardan beri biriken verilere göre gebeliklerin neredeyse yarısında bir veya birkaç problemle yani tıbbi dil ile ifade edersek komplikasyon ile karşılaşıldığı ve gebeliÄŸin pek te olaÄŸan olmadığı daha çok risklere açık çok özel bir periyod olduÄŸu anlaşılmıştır.

Gebeliklerin %10 kadarı erken düÅŸük ile sonuçlanır yani henüz 10.haftaya ulaÅŸmadan sonlanır. Devam eden gebeliklerin %10 kadarında erken doÄŸum olur fetus yani bebek henüz kendi başına dış ortamda nefes alıp veremeyecek, beslenemeyecek  ve yaÅŸamsal fonksiyonlarını sürdüremeyecek bir aÅŸamada doÄŸar ve yenidoÄŸan yoÄŸun bakım ihtiyacı gösterir. Yine gebeliklerin %10 kadarında annede yüksek tansiyon (preeklampsi ve gebeliÄŸin uyardığı hipertansyon türleri) ve %10 kadarında gebelik ÅŸekeri (gestasyonel diyabet) geliÅŸir ve bu komplikasyonlar iyi yönetilemez ise anne ve bebek saÄŸlığı için hayati riskler taşır.

Yine gebeliklerin %1 kadarında fetusun kromozomal sayı veya yapı bozuklukları  veya gen düzeyinde kusurlar vardır ve bunların tespit edilmesi için rutin olarak her gebelikte yapılan testler (ikili, üçlü veya dörtlü testler) riskli sonuçlar verebilir ve ileri araÅŸtırmalar gerektirebilir.

Fetusların %1 kadarında yapısal defekt olarak ifade edilen organ geliÅŸim kusurları saptanabilir, bu yapısal kusurların genetik anormallikler ile iliÅŸkisini araÅŸtırmak ve bunların prognozu yani doÄŸum öncesi ve doÄŸumdan sonraki sonuçları ile ilgili geniÅŸ ölçekli danışmanlıklar vermek gerekir.

Gebeliklerin %1-2 kadarında anne adayı gebede önemli bir sistemik hastalık gebelikten önce de mevcuttur, gebelik süresince özel bir bakım ve ilaç deÄŸiÅŸimi ya da ilaç dozu düzenlemeleri gibi koruyucu tedbirler alınması gerekir.

Fetusların büyüme ve geliÅŸimi gebeliklerin %1 kadarında beklenen düzeyde olmaz, plasenta (bebek eÅŸi olarak ta anılır) yetmezliÄŸine baÄŸlı olabilen bu durumlarda renkli Doppler ile fetusun dolaşım durumu ardışık ve sık ölçümlerle deÄŸerlendirilerek hassas bir takip süreci ve iyi belirlenmiÅŸ bir doÄŸum zamanlaması gerektirir.

Özellikle yardımcı üreme teknikleri ve teknolojileri ile elde edilmiÅŸ gebelikler, tüp bebek gebelikleri baÅŸta olmak üzere çoÄŸul gebelikler de riskli ve özellikli gebeliklerin önemli bir baÅŸka kategorisini oluÅŸturur. Tek yumurta- çift yumurta ikizliÄŸi ayrımı ile baÅŸlayan ve iki haftada birden daha seyrek olmayan takiplerde tek yumurta ikizilerinde ikizden ikize kan geçiÅŸi ve anne karnında bebekler için en hayati ve en ileri müdahale olan lazer uygulamalarına ihtiyaç olup olmadığı araÅŸtırılır.

Tüm bu üst baÅŸlıkları biraraya getirdiÄŸimizde gebeliklerin neredeyse yarısı riskli gebelik kategorisine girmektedir. Perinatoloji uzmanlığı, hangi gebeliÄŸin bu sorunlara yatkın olduÄŸunu tespit etmeye ve risk tespit edilen bu gebeliklerde gerekli koruyucu ve önleyici tedbirleri almaya odaklanmış bir üst ihtisas alanıdır. Riskli Gebelik Uzmanlığı olarak bilinir ancak asıl hedefi risklerin henüz hastalık ortaya çıkmadan tespit edilmesi ve komplikasyon geliÅŸiminin önlenmesine yönelik müdahalelerin elden geldiÄŸince erken haftalarda baÅŸlanmasıdır.

Peki gebeliklerde risk analizi ne zaman ve nasıl yapılmaktadır?

Aslında ideal deÄŸerlendirme gebelik planlayan çiftlerde gebelik öncesi yapılmalıdır. Ancak ideal gebelik öncesi deÄŸerlendirme, ülkemizde gebeliklerin çoÄŸu plansız gebelikler olduÄŸu için yerleÅŸememiÅŸtir. Gebelik planlayan kadının genel saÄŸlık durumu, sigara kullanım alışkanlığı, vücut kitle indeksi ve kilo durumu, kullandığı ve kullanmak zorunda olduÄŸu ilaçlar ve diÄŸer kiÅŸisel özelliklerine ait bilgilerin alınması ve bunlara yönelik yaÅŸam tarzı deÄŸiÅŸikliklerinin saÄŸlanması gebelikte risk durumunu büyük ölçüde etkiler ve iyileÅŸtirir.

Gebe kalmadan önce obezitenin düzeltilebilmesi için zayıflama ve ideal kiloya yaklaşılması, sigaranın bırakılması veya azaltılması, bebeÄŸin geliÅŸiminin en kritik evresi olan ilk 8 haftada organ geliÅŸimi üzerine bozucu etkileri olabilecek ilaçların kesilmesi veya daha az olumsuz etki edebilecek baÅŸka bir ilaca geçilmesi küçük ayrıntılar gibi görünmekle birlikte çok büyük yararlar saÄŸlayabilecek düzenlemelerdir.

Ülkemizde kısmen baÅŸarılı olarak yürütülen bir gebelik öncesi tedavi folik asit desteÄŸidir. Ancak günlük 400 mikrogram folik asit desteÄŸinin de çoÄŸu zaman ideal olan zamanda yani planlanan gebelikten 2 ay önce baÅŸlamak ÅŸeklinde deÄŸil de gebe olduÄŸunu öÄŸrenince baÅŸlandığını görmekteyiz. Bu durumda da Down Sendromu kadar sık rastlanan açık nöral tüp defektleri (bebeÄŸin kafa kemikleri, omurga ve beyin geliÅŸiminde ağır kusurlar) önlenememektedir.

Gebelik öncesi planlı bir baÅŸlangıç yapılamayan gebeliklerde ikinci önemli dönem gebeliÄŸin 11-14.hafta evresidir. Bu haftalarda Perinatoloji uzmanlarının yapacağı bir deÄŸerlendirme rutin bir gebelik muayenesinin ötesinde çok kıymetli bilgiler saÄŸlar. Fetusun genetik yapısı hakkında önemli bilgiler edinilebilir. 11-14.hafta muayenesinde en temel ölçümler bebeÄŸin CRL (baÅŸ-popo mesafesi ölçümüdür) Bu ölçüm gebelik haftasının ve tahminin doÄŸum tarihinin doÄŸrulanmasını saÄŸlar. Ancak CRL ölçümleri ile kalmamak ve fetusun genetik saÄŸlığı ile ilgili bilgiler veren diÄŸer ölçümleri yapmak gerekir. Bunlar içinde ense kalınlığı ölçümü (NT), burun kemiÄŸi ölçümü (NB), kordondan gelip kalbe giden damardaki akımlar (DV), kalpte saÄŸ kalp kısmındaki kapakta kaçak akım araÅŸtırılması (TR), fetal baÅŸ arka alandaki geliÅŸimin simetrik deÄŸerlendirmesi (açık nöral tüp defektinin dolaylı bulguları) en önemlileridir. Fetusun organ geliÅŸimi ve yapısal kusurlarının araÅŸtırılması da mümkündür; Beyin, kalp yapısı, Mide, mesane, göbek bağı giriÅŸi, kol bacak el ayak bütünlükleri, omurga ve yüzün deÄŸerlendirilmesi önemli oranda baÅŸarılabilir. Plasentanın (bebek eÅŸinin) yerleÅŸiminin gözlenmesi, Rahim damarlarındaki (uterin arterler) iki taraflı saÄŸ ve soldaki akımların ölçümü ile gebeliÄŸin hangi komplikasyonlara (olumsuz seyir ve sonuçlara) açık ve yatkın olduÄŸunun deÄŸerlendirilmesi ve Renkli doppler ile kalbin dört odacığının ve üç damarının deÄŸerlendirildiÄŸi kalp ekseni ve diÄŸer bilgilerle birleÅŸtirilmiÅŸ temel fetal eko deÄŸerlendirmesi de bu haftalarda iyi bir ultrasonografi cihazı, yetkin bir uzman ve yeterli bir süre ayrılması halinde mümkündür.

Çok iyi bir 11-14.hafta muayenesi 3 büyük kazanım saÄŸlar.

Birincisi, ikili testin %90 düzeyine ulaÅŸan bir hassasiyet ve doÄŸruluk gücü ile yapılabilmesi saÄŸlanır. Böylece gerekirse ileri adımlar yani anne kanında DNA testi (NIPT) veya koryon villus biyopsisi/ amniyosentez gibi tanısal giriÅŸimler daha doÄŸru seçilebilir.

Ä°kincisi, bebekteki yapısal kusurların yarıya yakını erken tanınır ve 18-23.hafta anomali taraması için daha iyi bir ön tarama yapılmış olur. Etkin bir 11-14.hafta ultrason muayenesi 18-23.hafta için güven verici bir baÅŸlangıç oluÅŸturur.

Üçüncü ve son olmayan bir büyük avantaj, Rahim damarlarındaki akımların ölçülmesi ile aspirin baÅŸlanacak ve plasental yetmezlik için koruyucu tedavi baÅŸlanacak riskli gebeliklerin tespit edilebilmesidir. Çünkü güçlü bilimsel kanıtlar göstermektedir ki aspirin 16.haftadan sonra baÅŸlandığında plasental fonksiyon için ya hiç etkili olmamakta ya da etkisi oldukça sınırlı kalmaktadır

18-23. haftalar arasında yapılan ayrıntılı ultrason, diÄŸer adıyla fetal anomali taraması bazı açılardan hala gebelikte bebeÄŸin deÄŸerlendirilmesinde altın standart muayene olmaya devam etmektedir.

Çünkü beyinde bazı yapılar bugünkü teknoloji ve bilgilerimize göre 17 veya 18. haftadan önce netlikle görülemez ve bu organ veya kısımlara ait geliÅŸim kusurlarının da tanısı ancak 18.hafta sonrasında tam bir kesinlikle mümkün olabilir. Ve yine kalbin birçok özgün yapısı yine ancak bu haftalarda göze görünür hale gelir ve normal-anormal ayırımına imkan verir.

Yine Rahim boynu (serviks) uzunluÄŸu ölçümleri de bu muayene kapsamında yapılarak erken doÄŸum riski olan kısa serviks uzunluÄŸuna sahip gebelikler tespit ve tedavi edilebilir.

Böylece gebelikteki riskleri 2 büyük kategoriye ayırabileceÄŸimizi görmekteyiz; gebelik öncesi mevcut olan riskler ve gebeliÄŸin ilerleyen haftalarında ortaya çıkan riskler.

GebeliÄŸin ilerleyen haftaları içinde ortaya çıkabilen riskler tarafına baktığımızda aslında gebelikte düzenli takiplerin ve tarama testlerinin yanısıra  Kadın Hastalıkları ve DoÄŸum Uzmanı ile Perinatoloji Uzmanı arasındaki yardımlaÅŸmanın önemi ortaya çıkar.

GebeliÄŸin 22-24.haftalarında yapılan bir gebelik ÅŸeker araÅŸtırması yepyeni bir riski, gestasyonel diyabeti ortaya çıkaracaktır. Yine özellikle 32.hafta ve sonrasında bebeÄŸin büyüme, kilo alım ve geliÅŸimini deÄŸerlendiren fetal biyometrik ölçümler fetal büyüme kısıtlılığı ön tanısını ve plasental yetmezlik riskini ortaya çıkaracaktır.

Buradan ÅŸu sonuç rahatlıkla çıkarılabilir; gebeliÄŸin her günü önemlidir, her muayene önemlidir ve kendi başına yeni bulgular ve tanılar ortaya çıkarabilir.

BebeÄŸin saÄŸlıkla doÄŸumuna ve doÄŸumhaneden anne odasına saÄŸlıkla ve güvenle geçene kadar her gün, her an önemlidir, özelliklidir ve bir bütündür.

Ä°yi bir gebelik öncesi planlama büyük faydalar saÄŸlar ama 11-14.taramasının yerini alamaz. Çok iyi yapılmış bir ikili test veya anne kanında DNA testinin iyi sonuçlanmış olması 18-23.hafta ultrason taramasını gereksiz kılmaz. Ayrıntılı ultrason muayenesinin olaÄŸan bulgular ile raporlanmış olması gebeliÄŸin ilerleyen haftalarında bir organ anomalisinin geliÅŸmeyeceÄŸinin teminatını vermez özenli ve hassas biyometrik ölçümlerle bebeÄŸin büyümesinin takibini önemsiz hale getirmez. Tüm bu muayene araçları bir bütün olarak görülmelidir. Hepsi bir arada saÄŸlıklı bir bebeÄŸin terminde yani 37.haftanın ötesine ulaÅŸmış bir gebelikten planlanan yolla doÄŸmasına ve annenin de bu süreçte saÄŸlığını korumasına yönelik iÅŸler ve iÅŸlemler toplamını oluÅŸturur.

Tüm hekimlik uygulamalarında olduÄŸu gibi Kadın Hastalıkları ve DoÄŸum ve Perinatolojide de hasta ve hekim iletiÅŸimi ve güven iliÅŸkisi temeldir. Tüm görüÅŸmeler, muayeneler, testler, tedaviler, müdahaleler ve izlemler bu saÄŸlam güven zemininde planlanır ve yapılır. Bir gebenin, bir çiftin en başından yapması gereken bu güven iliÅŸkisini bulabileceÄŸini hissettiÄŸi bir hekime takip olmaya karar vermesi ve bu takiplere düzenli bir ÅŸekilde devam etmesidir. Hekimler yer aldıkları SaÄŸlık ailesi organizasyonu içerisinde gerektiÄŸinde meslektaÅŸları ile gerektiÄŸinde üst kurum ve kuruluÅŸlarla yardımlaÅŸarak gebe ve bebeÄŸi için en doÄŸru test ve tedaviyi almasını saÄŸlayacak baÄŸlantı ve yolları temin edeceklerdir.

Kanaatimce gebelikteki en büyük riskler gebelik takibinin düzensiz biçimde yürümesi, hekimlerce önerilen testlerin yapılmaması ve takip eden hekimin iki veya daha çok kez deÄŸiÅŸtirilmesidir. Bu nedenle gebelikteki risklere karşı bilgi, teknolojik imkanlar ve tecrübe kadar güven ve iyi iletiÅŸim de güçlü +koruyucu faktörlerdir.

Doç. Dr. Semir KÖSE / Kadın Hastalıkları, DoÄŸum ve Perinatoloji Uzmanı / Ä°RENBE