Chwangerschaft Nach Bariatrischer Chirurgie

Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie: Ansatz von Endokrinologe und Ernährungsberater

Adipositas ist eine ernsthafte Erkrankung unserer Zeit. Im Laufe der Zeit hat nicht nur die Häufigkeit von Adipositas in der Gesellschaft zugenommen, sondern auch deren Schweregrad und die damit verbundenen gesundheitlichen Schäden. Für adipöse Patientinnen ist es schwieriger, schwanger zu werden als für nicht-adipöse Frauen. Die schwerwiegenden gesundheitlichen Probleme bei adipösen Schwangerschaften stellen behandelnde Ärztinnen und Ärzte vor große Herausforderungen. Zur Behandlung der Adipositas reichen medizinische Ernährungstherapie, Bewegung, Verhaltenstherapie und gegebenenfalls medikamentöse Behandlung manchmal nicht aus. Insbesondere bei stark adipösen Patientinnen kann durch chirurgische Verfahren wie Schlauchmagen oder verschiedene Operationstechniken an Magen und Darm ein schneller Gewichtsverlust erzielt werden. Vor allem bei unkontrolliertem Diabetes, hohem kardiovaskulärem Risiko, bewegungsbedingter Einschränkung durch Übergewicht und schwerer Schlafapnoe sowie bei Patientinnen ohne Erfolg mit nicht-operativen Methoden stellt die chirurgische Therapie eine starke Option dar. Es ist jedoch wichtig, dass die Patientin von einem Endokrinologen betreut und vorbereitet wird, von einem erfahrenen chirurgischen Team operiert wird und umfassend über mögliche Risiken sowie den postoperativen Verlauf informiert ist.

Heutzutage begegnet man in unserem Land zunehmend Frauen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben. In einem 2008 in JAMA veröffentlichten Artikel wurde berichtet, dass die Anzahl bariatrischer Operationen zwischen 1998 und 2005 um das Achtfache gestiegen ist. Es wurde festgestellt, dass 80 % dieser Patientinnen Frauen sind und etwa die Hälfte davon im gebärfähigen Alter ist. Menstruationsstörungen, hormonelle Ungleichgewichte sowie Probleme bei Ovulation und Eizellqualität treten bei 30–47 % der adipösen Patientinnen auf. Erhöhte Androgenspiegel und Hyperinsulinämie infolge der Gewichtszunahme sind hierbei von Bedeutung. Durch bariatrische Chirurgie verbessern sich hormonelle Störungen bei einem Drittel der übergewichtigen Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom sowie bei einem Großteil der übrigen adipösen Patientinnen. Eine Beeinträchtigung der sexuellen Aktivität ist bei adipösen Menschen beider Geschlechter häufiger als bei Normalgewichtigen. Besonders bei Patientinnen mit starkem Übergewicht, die eine Schwangerschaft planen, kann nach Nutzen-Risiko-Abwägung durch einen Endokrinologen eine Überweisung in ein chirurgisches Zentrum erfolgen.

Aufgrund von Resorptionsstörungen werden orale (Tabletten-)Kontrazeptiva zur Verhütung nicht bevorzugt. Eine Schwangerschaft wird erst 12–18 Monate nach bariatrischer Operation empfohlen. Diese Zeit ist notwendig für die Wundheilung, die Bildung eines stabilen Narbengewebes, die Reduktion metabolischer Risiken und die Stärkung der Bauchmuskulatur. All dies ist erforderlich, um ein Gleichgewicht zu erreichen und eine gesunde Schwangerschaft zu ermöglichen.

Nach bariatrischer Chirurgie können schwerwiegende gastrointestinale Probleme wie Ulzera, Reflux, Gastritis, Dumping-Syndrom (Schläfrigkeit und Hypoglykämie nach dem Essen), schwere Eisenmängel, Vitamin-B12-, Folsäure- und Zinkmängel sowie Vitamin-D-Mangel auftreten.

Vor einer Schwangerschaft ist es wichtig, regelmäßig Anämie, Vitaminspiegel, Diabetesrisiko, Blutdruck, Schlafapnoe und Gelenkprobleme zu überwachen. Die Kontrolle von Ketonen im Urin ist sowohl vor als auch während der Schwangerschaft wichtig. Der Ausgleich von Vitamin- und Mineralstoffdefiziten nach der Operation ist entscheidend für eine gesunde Schwangerschaft. Es ist wichtig zu beobachten, dass sich das kardiovaskuläre Risiko verringert und sich der Stoffwechsel deutlich verbessert. Etwa 12–18 Monate sind erforderlich, damit sich der Körper erholt und die notwendige Qualität für eine Schwangerschaft erreicht. Vor der Schwangerschaftsplanung sollten eine Augenhintergrunduntersuchung, eine kardiologische Kontrolle, eine Untersuchung auf Varizen/Thrombosen der unteren Extremitäten, eine abdominelle Ultraschalluntersuchung, eine Lungenfunktionsprüfung sowie Impfungen gegen Pneumonie, Grippe und Hepatitis durchgeführt werden.

Bei Frauen nach bariatrischer Operation kann das Risiko einer Frühgeburt höher sein als bei adipösen Frauen ohne Operation. Übelkeit und Erbrechen können zu Beginn der Schwangerschaft stärker ausgeprägt sein. Nach Eintritt der Schwangerschaft ist eine adäquate Ernährung für den Erhalt des Körpergewichts und die Entwicklung des Kindes von großer Bedeutung. Aufgrund von Resorptionsstörungen sind höhere Mengen an Vitaminen und Mineralstoffen notwendig als bei normalen Schwangerschaften. In einigen Fällen kann eine intravenöse Zufuhr erforderlich sein.

Gewichtszunahme in der Schwangerschaft: Laut den Empfehlungen des Institute of Medicine sollten Frauen mit normalem Body-Mass-Index (kg/m2) insgesamt 11–16 kg, übergewichtige Frauen 7–11 kg und adipöse Frauen 5–9 kg während der Schwangerschaft zunehmen. Weicht die Gewichtszunahme von diesen Werten ab, ist eine engmaschigere ernährungsmedizinische Kontrolle erforderlich, da sonst Risiken wie Frühgeburten steigen können.

Protein: In normalen Schwangerschaften werden bis zum 6. Monat 0,9 g Protein pro kg Körpergewicht und in den letzten 3 Monaten 1 g/kg empfohlen. Nach bariatrischer Operation gibt es keine eindeutigen Empfehlungen. Die Proteinaufnahme sollte vom Ernährungsberater je nach Operationsart und Zeit seit der Operation festgelegt werden.

Mineralstoffe und Vitamine: Der Eisenbedarf steigt während der Schwangerschaft. Die Eisenaufnahme über die Nahrung sollte erhöht werden. Der Arzt wird regelmäßig den Hämoglobinspiegel kontrollieren und bei Bedarf eine Supplementierung empfehlen. Eisen und Kalzium sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden; daher sollten kalziumreiche Lebensmittel wie Milch und Joghurt mindestens eine Stunde vor oder nach der Eiseneinnahme konsumiert werden. Intravenöse Eisengaben sollten im ersten Trimester vermieden werden.

• Die bariatrische Chirurgie beeinflusst den Kalziumhaushalt. Daher wird bei Schwangerschaften nach bariatrischer Operation eine höhere Kalziumzufuhr empfohlen.
• Niedrige Magnesiumspiegel können bei Schwangeren Krämpfe verursachen. Eine Supplementierung sollte nur nach ärztlicher Empfehlung erfolgen, da eine Überdosierung zu Durchfall führen kann. Jodmangel ist aufgrund von Resorptionsstörungen ebenfalls ein Problem und erfordert oft höhere Zufuhrmengen.
• Niedrige Zinkspiegel können Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Spina bifida verursachen. Daher sollten die Zinkwerte regelmäßig kontrolliert und ergänzt werden.
• Folsäuremangel kann Neuralrohrdefekte beim Kind verursachen. Frauen nach bariatrischer Operation sollten mindestens 4 Wochen vor der Schwangerschaft mit der Einnahme beginnen und diese während der Schwangerschaft fortsetzen.
• Vitamin-B12-Mangel kann neurologische Probleme beim Kind verursachen. Bei fast der Hälfte der Frauen nach bariatrischer Operation tritt dieser Mangel auf. Eine Supplementierung sollte bei Bedarf erfolgen.
• Die Endocrine Society empfiehlt eine tägliche maximale Vitamin-D-Zufuhr von 4000 IU, nach bariatrischer Operation kann diese auf 6000 IU erhöht werden.
• Vitamin-A-Mangel kann Sehstörungen, Vitamin-K-Mangel Blutungen verursachen. Ein Überschuss der Vitamine A, D, E und K ist toxisch. Multivitaminpräparate sollten daher nur nach ärztlicher Rücksprache eingenommen werden.

Dumping-Syndrom: Nach bariatrischer Chirurgie kann das Dumping-Syndrom auftreten. Es führt zu schneller Magenentleerung, Heißhunger, Blutzuckerschwankungen, Schwäche und Kopfschmerzen. Auch Durchfall, Aufstoßen und Reflux sind häufiger. Während der Schwangerschaft können diese Symptome verstärkt werden. Daher ist eine angepasste Ernährung mit kleinen Portionen (6–8 Mahlzeiten täglich), ausreichender Proteinzufuhr und ballaststoffreicher Kost wichtig. Flüssigkeiten sollten getrennt von den Mahlzeiten konsumiert werden. Lebensmittel mit hohem glykämischen Index sollten vermieden werden.

Stillzeit: Es wird empfohlen, Säuglinge in den ersten 6 Monaten ausschließlich zu stillen. Der Bedarf an Eisen, Kalzium, Vitaminen und Spurenelementen ist bei stillenden Frauen nach bariatrischer Operation erhöht. Eine unzureichende Versorgung kann die Qualität der Muttermilch beeinträchtigen und zu Entwicklungsproblemen beim Kind führen.

Schwangere mit bariatrischer Vorgeschichte sollten regelmäßig von einem Endokrinologen und Ernährungsberater betreut werden. Eine enge Nachsorge ist entscheidend, um Komplikationen bei Mutter und Kind zu vermeiden. Die Art der Entbindung wird vom aktuellen Zustand von Mutter und Kind bestimmt.

Dr Erdal DUMAN

Uzm. Dyt Doğa PEKSEVER