Infertilität wird definiert als das Ausbleiben einer Schwangerschaft bei einem Paar mit Kinderwunsch trotz regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs. Bei einem Alter der Frau von <35 Jahren wird sie als Ausbleiben einer Schwangerschaft nach 1 Jahr oder länger regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr definiert; bei einem Alter von >  35 Jahren als Ausbleiben einer Schwangerschaft nach 6 Monaten oder länger regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr. Einige Kliniker bevorzugen den Begriff „Subfertilität“, um das Ausbleiben einer Schwangerschaft zu beschreiben, solange nicht nachgewiesen ist, dass das Paar steril ist.

Normale Fertilität

Fekundabilität ist die Wahrscheinlichkeit, am Ende eines Menstruationszyklus nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr schwanger zu werden; unter 35 Jahren liegt diese Rate bei 20-25%. Bei etwa 85% junger und gesunder Paare tritt innerhalb des ersten Jahres eine Schwangerschaft ein. Am Ende des 2. Jahres liegt die kumulative Schwangerschaftsrate bei etwa 92%. Die Fertilität, die zwischen 20-24 Jahren ihren Höhepunkt erreicht, nimmt mit zunehmendem Alter der Frau ab. Diese Rate liegt zwischen 30-34 Jahren bei 15-20% und zwischen 35-39 Jahren bei 25-45%. Ebenso steigen die Abortraten proportional mit dem Alter.

Prävalenz

Man kann sagen, dass Infertilität ein häufiges Problem mit erheblichen psychologischen, wirtschaftlichen, demografischen und medizinischen Auswirkungen ist. Obwohl sich die Inzidenz über die Jahre nicht verändert hat (%13-15), haben die Raten der ärztlichen Vorstellung und Behandlung deutlich zugenommen. Das Aufschieben des Kinderwunsches, Entwicklungen in der assistierten Reproduktionstechnologie und das gestiegene Bewusstsein durch die aktive Nutzung sozialer Medien haben dazu beigetragen.

Ursachen der Infertilität

In entwickelten Ländern machen Ursachen durch männliche Faktoren 30-40%, tubare und peritoneale Faktoren 30-40%, ovulatorische Faktoren 10-20%, uterine Faktoren und andere seltene Ursachen 5% und ungeklärte Infertilität 10-20% aus. Bei etwa 30% der Fälle liegt mehr als eine Ursache der Infertilität vor, und bei 40% der Paare kann sowohl beim Mann als auch bei der Frau eine Ursache bestehen.

Beurteilung der Infertilität: Wann?

Das Alter der Frau ist der wichtigste Parameter im prognostischen Profil des Paares. Als allgemeiner Konsens sollte mit der Beurteilung des Paares begonnen werden, wenn bei einem Alter der Frau von < 35 Jahren nach 12 Monaten regelmäßigen und ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft erreicht wurde, und bei einem Alter zwischen 35-40 Jahren nach 6 Monaten regelmäßigen und ungeschützten Geschlechtsverkehrs. Wenn die Frau älter als 40 Jahre ist, sollte die Beurteilung innerhalb eines Zeitraums von weniger als 6 Monaten begonnen werden. Ebenso sollte die Beurteilung früher erfolgen, wenn in der Anamnese eine Oligo-Amenorrhoe, eine bekannte oder vermutete uterine/tubare/peritoneale Erkrankung, Endometriose Stadium 3-4 oder eine bekannte oder vermutete männliche Subfertilität vorliegt.  In diesem Zeitraum sollten, falls in der Anamnese des Paares vorhanden, Lebensstiländerungen wie Rauchstopp, Einschränkung des Koffein- und Alkoholkonsums und Erreichen eines idealen Body-Mass-Index empfohlen werden.

Beurteilung der Infertilität

Die Diagnose, Beurteilung und Behandlung der Infertilität ist für die meisten Paare eine belastende Situation. Der Kliniker sollte den emotionalen Zustand des Paares, der Depression, Wut, Angst und eheliche Konflikte umfassen kann, nicht ignorieren. Es sollte nicht vergessen werden, dass viele Faktoren des Paares zur Infertilität beitragen können; daher sollte eine umfassende Erstbeurteilung mit ausführlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung durchgeführt werden. Dieser Ansatz wird, sofern vorhanden, die meisten Ursachen der Infertilität aufdecken. Beide Partner sollten gleichzeitig beurteilt werden. Der gleiche Ansatz sollte sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Infertilität angewendet werden.

Punkte, die bei Anamnese und körperlicher Untersuchung der Frau erfragt werden sollten:

  • Dauer der Infertilität und Ergebnisse früherer Untersuchungen und Behandlungen
  • Merkmale des Menstruationszyklus (Alter bei Menarche, Zykluslänge und -charakteristika, Vorhandensein von Molimina und Vorhandensein/Schweregrad von Dysmenorrhoe)
  • Schwangerschaftsanamnese
  • Frühere Verhütungsmethoden
  • Koitushäufigkeit und sexuelle Dysfunktion
  • Frühere Operationen (Verfahren, Indikationen und Ergebnisse), entzündliche Beckenerkrankung, sexuell übertragbare Infektionen
  • Schilddrüsenerkrankung, Galaktorrhoe, Hirsutismus, Becken- oder Bauchschmerzen und Dyspareunie
  • Frühere auffällige Pap-Abstriche und Behandlungen
  • Aktuell verwendete Medikamente und Allergien
  • Familienanamnese bezüglich Geburtsfehlern, Entwicklungsverzögerung, früher Menopause und reproduktiven Problemen
  • Exposition gegenüber bekannten Umwelttoxinen
  • Rauchen, Alkohol und Gebrauch abhängig machender Medikamente/Substanzen

Punkte, auf die bei der körperlichen Untersuchung geachtet werden sollte:

  • Gewicht, Body-Mass-Index und Blutdruck
  • Vergrößerung, Knoten und Druckempfindlichkeit der Schilddrüse
  • Beurteilung der Brustmerkmale und Sekretionen
  • Anzeichen eines Androgenüberschusses
  • Vaginale oder zervikale Anomalien, Sekretionen oder Ausfluss
  • Becken- oder Bauchdruckschmerz, Organvergrößerung oder Raumforderungen
  • Größe, Form, Position und Beweglichkeit des Uterus
  • Adnexale Raumforderungen oder Druckschmerz
  • Raumforderungen, Druckschmerz oder Nodularität im Douglas-Raum

Punkte, die bei Anamnese und körperlicher Untersuchung des Mannes erfragt werden sollten:

  • Dauer der Infertilität und Ergebnisse früherer Untersuchungen und Behandlungen
  • Frühere Operationen (insbesondere an Hoden und Leistenhernie), frühere Mumpsvirus-Infektion
  • Verwendete Medikamente
  • Anamnese von Chemotherapie und Radiotherapie
  • Rauchen, Alkohol und Gebrauch abhängig machender Medikamente/Substanzen
  • Sexuelle Dysfunktion und Impotenz
  • Familienanamnese bezüglich Geburtsfehlern, Entwicklungsverzögerung, früher Menopause und reproduktiven Problemen

Punkte, auf die bei der körperlichen Untersuchung geachtet werden sollte:

  • Gewicht, Body-Mass-Index und Blutdruck
  • Hinweise auf Hypoandrogenismus und Gynäkomastie
  • Leiste, Genitalien
    • Vorhandensein einer Leistenhernie
    • Palpation der Hoden hinsichtlich normaler Position/Volumen/Druckschmerz
    • Palpation der Nebenhoden hinsichtlich Nodularität/Druckschmerz
    • Kontrolle auf Varikozele
    • Untersuchung des Penis auf Anomalien

Diagnostische Tests

Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung sollte mit diagnostischen Tests unter Verwendung der am wenigsten invasiven Methoden begonnen werden, um die häufigsten Ursachen der Infertilität festzustellen.

Diagnostische Tests der ersten Stufe;

  • Spermiogramm zur Beurteilung der männlichen Faktorinfertilität
  • Dokumentation der normalen ovulatorischen Funktion: Frauen mit regelmäßigen Menstruationen etwa alle 4 Wochen und Molimina-Symptomen ovulieren nahezu immer. Wenn jedoch Zweifel an der Ovulation bestehen oder diese nachgewiesen werden muss, kann eine der folgenden Methoden verwendet werden: Serum-Progesteronmessung, Urin-Luteinisierendes-Hormon-(LH)-Kits, serielle Basaltemperaturmessung oder serielle transvaginale Ultraschallkontrolle.
  • Beurteilung der Tubendurchgängigkeit und der Uterushöhle mittels Hysterosalpingographie  (HSG)
  • Beurteilung der ovariellen Reserve anhand von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und Estradiolspiegeln am 2.-3. Tag des Menstruationszyklus, Antralfollikelzahl und/oder Anti-Müller-Hormon (AMH)
  •  Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)

Bei ausgewählten Paaren können zusätzliche Tests erforderlich sein;

  • Beurteilung von Uterusmyomen und Ovarialzysten mittels Ultraschall und bei Bedarf anderer bildgebender Verfahren
  • Laparoskopie zur Diagnose der Endometriose und zur Beurteilung anderer Beckenpathologien
  • Beurteilung der Uterushöhle mittels Hysteroskopie und Behandlung uteriner Anomalien wie Polypen, submuköse Myome und Septum

Zusammenfassend:

  • Die diagnostische Beurteilung bei Infertilität sollte eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung beinhalten
  • Die Beurteilung der infertilen Frau sollte von der Beurteilung des männlichen Faktors begleitet werden
  • Bei einem Alter der Frau von < 35 sollte nach 1 Jahr beurteilt werden, bei einem Alter der Frau von > 35 nach 6 Monaten
  • Bei Vorliegen schwerer Oligomenorrhoe/Amenorrhoe/fortgeschrittener Endometriose/jeglicher Situation, die die Fertilität einschränken kann, sollte ohne Zeitverlust beurteilt werden
  • Die diagnostische Erstbeurteilung bei Infertilität sollte die Beurteilung der ovulatorischen Funktion, die Beurteilung der Struktur und Durchgängigkeit des weiblichen Fortpflanzungssystems und die Samenanalyse beinhalten
  • Tests der ovariellen Reserve sollten nicht routinemäßig durchgeführt werden,

Sie können jedoch bei bestimmten Patientengruppen eingesetzt werden, bei denen eine ovarielle Stimulation mit exogenen Gonadotropinen geplant ist und Risikofaktoren für eine niedrige ovarielle Reserve bestehen.

  • Eine routinemäßige Laparoskopie sollte bei der Beurteilung der weiblichen Infertilität nicht durchgeführt werden,

Sie sollte jedoch durchgeführt werden, wenn ein starker Verdacht auf fortgeschrittene Endometriose, tubare Verschlusskrankheit oder einen peritonealen Faktor besteht.